深圳市异地就医备案登记表.pdfVIP

精品文档 附件附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表深圳市异地就医备案登记表 □基本医疗保险一档 姓 名 性 别 险种 □基本医疗保险二档 □基本医疗保险三档 □异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □新增 人员类别 登记类别 □常驻异地工作人员 □变更 □异地转诊人员 申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年 社会保障卡 社会保障号码 卡号 (可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 地区 县（区） （市、区） (市、州) 温馨提示温馨提示 1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参 保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自 主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。 5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当 地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 、 ② 、③ 。 本人（被委托人） 填表日期 签名 经办机构 : 联系电话： 经办日期 : . 精品文档 附件附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表深圳市异地就医备案登记表 □基本医疗保险一档 姓 名