徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表.docVIP

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表 单位名称（公章）： 姓 名 性 别 年 龄 贴照片处 医疗保险编码 参加医保时间 联系电话 疾病发生时间 通讯地址 邮政编码 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎 4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎 5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎 6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎 7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症 8、□肾病综合症 29、□帕金森病 9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力 10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进 11、□肝豆状核变性 32、□白塞病 12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(限手、膝、髋、关节) 13、□糖尿病