广州市生育保险选择定点医院申报表.docVIP

生育保险选择定点医院申报表 单位名称（盖章）： 填表日期： 单位编号 参保人姓名 经办人签名 个人电脑号 参保人联系电话 经办人联系电话 申 请 目 的 分 娩 人 流 引 产 预产期 办理时怀孕周数 产检医院 分娩医院 是否异地分娩 异地医院地址 异地医院等级及盖章： 异地医院联系电话： 年 月 日 以下由医保经办机构填写 确认证编号 办证时间 签发人： 复核人： 说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到医保经办机构办理就医确认手续。 2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。 3、经医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收： 。 生育保险就医确认及申报生育定点医院须知 用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上、目前继续参保缴费，且符合国家、省和市人口与计划生育规定，在怀孕满16周后至分娩前或符合生育规定因特殊原因施行流产、引产手术前，需享受生育医疗待遇的，由单位经办人（代办人）到医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。 办理就医确认时，需提供以下资料： （1