医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表.docVIP

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表 分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡 出生孕周 周 健康状况 良一般 差 出生体重 克（g） 出生身长 公分（cm） 母亲信息 姓名 年龄 《出生医学证明》 存根粘贴处 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 领证人需提交的证明材料 1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”； 2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期: 年 月 日 注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认. 附件11： 亲 子 关 系 声 明 （新生儿姓名）， （性别） 是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名： 出生年月： 国 籍： 民 族： 现居住地： 联系电话： 父亲姓名： 出生年月： 国 籍： 民 族： 现居住地： 联系电话： 出生时间： 年 月 日 时 出 生 地： 重庆 市 巴南 区 乡（镇） 村 由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿意承担法律责任。 母亲签章（指印）： 身份证号： 日期： 年 月 日 父亲签章（指印）： 身份证号： 日期： 年 月 日 （或监护人签章）： 日期： 年 月 日） 证明人签章（非亲属两人以上，按指印）： 证明人与新生儿关系： 日期： 年 月 日 所属街道（社区/村委会）签章： 日期：