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社区门诊常见病历模板范文

一、内科病历

（一）感冒

患者姓名：张三

性别：男

年龄：32岁

就诊日期：[具体年月日]

1.主诉：发热、咳嗽、流涕3天。

2.现病史：患者于3天前因受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、无寒战。同时出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，伴有流涕，为清涕，量较多。自服“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解，遂来社区门诊就诊。发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常。

3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

4.个人史：吸烟10年，平均10支/天，偶尔饮酒。

5.家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

6.体格检查

-体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

-神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

-头部五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜充血，可见较多清涕，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

-心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未