平安财产保险车险人伤查勘信息确认表.doc

中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司 车险人伤案件查勘信息确认表 案件号: 事故信息 事故经过：（时间/地点/天气/路线/碰撞部位等） 事故车辆特征（车牌/颜色/车型/其他） 司机（性别/衣着/身高//状态/其他） 报交警情况： 责任认定： 入院途径及入院伤情: 伤者信息 伤者伤情类型 □一般住院 □急诊留观 □重症监护 伤者类型 □三者车内人 □三者车外人 □车上人员 伤者姓名 性别 □男 □女 年龄 联系电话 户籍性质 □农业 □非农业 户籍所在地 身份证号 现居住地 来深时间 工作情况 起止时间 单位名称 岗位 月收入 工资发放形式 劳动合同 年 月至 年 月 □有 □无 年 月至 年 月 □有 □无 年 月至 年 月 □有 □无 年 月至 年 月 □有 □无 社保卡 □有 □无 办理时间 居住证 □有 □无 办理时间 诊疗情况 就诊医院 住院押金 目前费用 科室 床号 住院号 目前诊断： 现治疗情况 基础病/既往症情况 □无 □有 护理信息 护理人姓名 □护工 □家属 □其他 工作单位 收入 家庭成员信息 关系 姓名 年龄 户籍性质 备注 非常感谢您对此次调查给予的支持，在调查结束之际，请您核查以上调查内容记录，并予以签名确认。 口述人与伤者关系： 口述人签字： 日期： 见证人签字： 查勘员签字：