医院消化内镜诊疗知情同意书.pdf

医院消化内镜诊疗知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。目的是告诉您，医 生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。请您仔细阅读，提出与 本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。 2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况： 达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不 能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道消化内 镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在 没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消 化内镜诊疗。在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本 次操作。 3.您/家属目前的诊断： 4.担任您/家属本次操作的医生： 助手： 5.医生建议您/家属施行：□胃镜 □结肠镜 □超声内镜 □十二 指肠镜及ERCP □小肠镜 您选择的方式是：□常规方式 □无痛方式（经静脉使用镇静麻 醉） 6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 消化内镜诊疗的性质