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多病因作用对慢性萎缩性胃炎发病机制的影响 慢性萎缩性胃炎（cag）是一种慢性胃炎，具有以胃粘膜上的某个固体萎缩为特征的固有腺体收缩和肠上皮化生。临床症状多为:上腹痛、腹胀、腹部不适、食欲不振等, 偶见贫血、消瘦或腹泻。CAG常见于老年人, 50岁以上老年人近50%胃黏膜有萎缩改变, 且在CAG中, 70%的患者年龄在40岁以上。目前认为, CAG的发生是多病因作用下, 多基因导致的漫长演变发展过程, 其发展规律为“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→胃癌”, 肠型胃癌通常就发生在萎缩性胃炎的基础上。因此, CAG作为胃癌癌前病变的一种, 成为临床中的研究热点。但由于其临床表现不具有特征性, 以及老年患者对侵入性检查耐受差等原因, 使得CAG“早诊断、早治疗”仍存在难点。随着医学科学的发展, 近年来CAG的研究有着新的进展。 1 原因 1.1 caga基因检测 Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因, 若不及时治疗, 1/3将发展为CAG。据报道, 80%的中重度CAG患者体内可检测到Hp抗体。国外研究者认为具有Cag A基因的菌株致病作用更强, 其产生的Cag A蛋白具有免疫原性, 诱导机体产生多种细胞因子, 引起炎症的发生, 导致黏膜损伤, 腺体萎缩。由于发展中国家Hp感染率可达50%~80%, 我国CAG患者中Hp感染率可达58%, 并随年龄增高而增加。因此, Hp感染对CAG患者的影响尤为重要。 1.2 大鼠脏器模拟血肿反流模型 反流入胃的胆汁酸破坏了胃黏膜屏障, 引发炎症出现腺体萎缩。用20 mmol/L的脱氧胆酸钠对SD大鼠进行灌胃模拟胆汁反流, 成功制备大鼠CAG模型证实了胆汁反流与萎缩胃炎的关系。但Matsuhisa等近期报道, 胆汁反流对单纯CAG的发生率影响不大, 但存在胆汁反流的患者, 出现萎缩性胃炎伴肠上皮化生的风险大大增加。 1.3 tgf1的表达 血管活性肠肽 (VIP) 在CAG患者中明显减少, 且随萎缩严重程度呈递减趋势。VIP减少使胃黏膜上皮细胞内c AMP减少, 细胞正常代谢受到干扰, 改变了细胞的遗传性。Hp阳性CAG患者黏膜内的转移生长因子α (TGFα) mRNA表达高于Hp阴性胃炎患者和正常人, 而且有显著性差异, 机制可能是Hp感染刺激淋巴细胞释放淋巴因子, 诱导TGFα等肽类生长因子表达。TGFβ1在非化生性CAG发生发展过程中可导致腺体破坏消失、肌纤维母细胞及平滑肌细胞增生等。这是由于在致病因子的刺激下, 巨噬细胞、淋巴细胞释放细胞因子, 其中TGFβ1使腺体逐渐消失。同时在以TGFβ1为主的细胞因子的作用下, 成纤维细胞激活为肌纤维母细胞, 继而转变为平滑肌细胞。近期研究表明, 白细胞介素 (IL-11) 与CAG的发生亦具有相关性。IL-11是一种壁细胞因子, 可通过减少壁细胞离子转运基因胆囊收缩素B受体 (CCKB) 和组胺H2受体的表达, 来阻止胃酸分泌。 1.4 参与的结果分析 部分CAG的发生与自身免疫有关, 是体液免疫与细胞免疫共同参与的结果。患者体内常能检测出抗壁细胞抗体和抗内因子抗体, 在致病因子作用下, 使壁细胞抗原释出, 引起迟发型细胞免疫反应, 继而产生体液免疫, 造成壁细胞的破坏, 黏膜萎缩。 1.5 长期用药,大量饮酒患者中cag的发生率明显上升 过热、过咸的饮食刺激胃黏膜细胞, 促进细胞凋亡, 影响其增值和调控。长期服用非甾体类抗炎药, 增加了CAG发生的概率。长期吸烟及大量饮酒患者中患有CAG的比率明显升高。维生素缺乏也与CAG相关。 2 诊断 2.1 放大内镜观察 CAG的一般检查选用内镜加活检的方法。但传统白光内镜的诊断依赖于操作者的经验, 主观性较高。且萎缩多为局部改变, 活检往往不能准确反映病变的范围和程度。所以传统方法特异性可达90%, 但敏感度仅为6%~12%。放大内镜通过观察萎缩病灶的细微结构, 依据胃小凹的形态将萎缩病变分为5型。能够清晰准确的反映从正常到浅表再到萎缩的进展情况以及是否伴肠化及严重程度。共聚焦显微内镜可将局部组织放大至1 000倍, 无需活检便即时观察单个细胞的形态和结构, 实现“光学活检”。共聚焦显微内镜对CAG的特异性为67.5%、敏感性为83%, 对肠上皮化生的特异性为70.59%, 敏感性为85.98%。 2.2 实验室检查 2.2.1 胃缩和胃缩音 PG分为PGⅠ、PGⅡ两型, PGⅠ由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌, PGⅡ主要由主细胞、颈黏液细胞、胃窦细胞及十二指肠远端的Brunner腺分泌, 前列腺及胰腺也可分泌少量PGⅡ。PG大部分进入胃腔, 1%经毛细血管入血。CAG时, 胃底腺萎缩, 主细胞数量减少, PGⅠ减少, 胃萎缩伴肠化以及胃窦腺体向胃体延伸, PGⅡ增高。PGR (PGⅠ/P