《金匮要略》第十三篇呕吐的病因病机初探.docxVIP

《金匮要略》第十三篇呕吐的病因病机初探 《缺钱要领》创造了第一种方法来区分和治疗疼痛综合征，尤其是对腹痛的辨证论治。仲景于《脏腑经络先后病脉证第一》篇2条 (简写为2条/1篇, 下同) 明确提出:“千般难, 不越三条”, 腹痛的病因亦不外乎此, 腹腔内的所有脏器, 因六淫外感, 内外损伤, 虫、食、石、粪阻痹, 气滞血瘀, 或气血阴阳亏虚等所导致的各种急慢性病变, 都可能产生腹痛。本文拟就书中有关腹痛的病因病机内容, 作一初步探讨。 1 中药穿刺—风寒外袭 外感风寒之邪侵入脏腑, 或寒邪直中太阴, 脏腑经络受损, 气血运行不利, 而致腹痛。仲师于16条/22篇云:“妇人六十二种风, 及腹中血气刺痛, …。”即是论述妇人经产之后, 一切风邪病毒最易乘虚侵入腹中, 与血气相搏, 以致血滞不行, 故腹中刺痛。如体弱正虚之人, 发生“绕脐痛”和“谷气不行”, 亦多由感受风冷邪气所致, 既阻滞经络气血的运行, 又入里伤及脏腑脾胃, 健运传导失职, 导致寒结便秘, 如第8条/10篇云:“夫瘦人绕脐痛, 必有风冷, 谷气不行, …。” 2 阴气阴血之病 人身脏腑之阳气, 具有温煦、推动、化生、固摄等作用, 若脏腑阳气虚衰, 温煦、推动气血无力, 则阴寒内盛, 脏腑络脉收引, 气血凝滞, 腹痛乃作。人身脏腑之阴 (气) 血, 具有滋养、濡润等作用, 若平素气血虚弱或经、产后伤血而脏腑阴血不足, 脏腑络脉失却濡养, 即拘挛而腹痛。故《诸病源侯论》云:“腹痛者, 由腑脏虚, 寒冷之气客于胃肠募原之间, 结聚不散, 正气与邪气交争相击故痛。” 2.1 机体阴阳两虚 腹满痛之虚证寒证, 《金匮要略》多责之于脾胃虚寒。“虚则太阴”、“脏寒生满病”即就此而言。如第13、14条/6篇及第18条/22篇云:“虚劳里急”、“腹中痛”、“妇人腹中痛”等, 即论述了机体阴阳两虚, 偏于脾胃阳虚, 不能温煦、充养脏腑, 而致腹中拘急疼痛。若证见“心胸中大寒痛, 呕不能饮食, 腹中寒, 上冲皮起, 出见有头足, 上下痛而不可触近”者, 看似寒实证, 实则为严重的虚寒证, 因脾胃阳气虚衰, 中焦寒甚, 寒邪充斥脏腑经络内外, 上下攻冲而致剧烈腹痛 (见第14条/10篇) 。 2.2 “腹逆满,高度高度认识,‘” 脾胃阳气虚弱, 健运功能失职, 水湿内停, 寒气挟水饮上逆, 则证见第10条/10篇所云:“腹中寒气, 雷鸣切痛, 胸胁逆满, 呕吐, …。”又如第10条/20篇所述, 妇人妊娠, 脾胃阳虚, 兼有寒湿阻滞中焦, 亦会出现脘腹时痛, 吐涎不食, 甚则胎动不安等证。 2.3 气阴不和以大逆 脾阳虚衰, 则不能运化水液, 肾阳不足, 则气化失司, 脾肾阳虚, 水饮内盛, 寒气挟水饮上逆, 寒饮相搏而致腹痛, 阳气不达于四肢, 则伴见手足厥逆, 故第16条/10篇云:“寒气厥逆”。 2.4 少腹里急,少腹里急 若妇人年五十, 下元已亏, 气血不足, 冲任虚寒, 或“曾经半产”、“瘀血在少腹不去”, 而致冲任胞宫不得温养, 气血不能畅行, 则现“少腹里急”、“腹满”等证, 见第9条/22篇。 2.5 虚气乃虚,则寒自内生 第18条/10篇云:“寒疝腹中痛, 及胁痛里急者, …”, 即论述了血虚寒疝胁腹疼痛。气血本可互相化生, 今血虚气亦虚, 气虚则寒自内生, 胁腹失却血的濡养和气的温煦, 则筋脉拘急疼痛。若妇人产后血虚, 寒邪趁虚入里, 亦可致“腹中绞痛”, 喜温喜按, 如第4条/21篇。假令冲任脉虚, 阴血不能内守, 气血失调, 所致妊娠下血腹中痛, 乃是由于妊娠期间下血不止, 血液不能聚胞以养胎, 胞宫虚寒, 胎气逆乱, 故发生腹痛, 见第4条/20篇。 3 此寒也有结 素体阳虚, 气机不运, 积滞内停, 腑气不通, 寒实内结, 则见胁腹疼痛等证, 如第15条/10篇云:“胁下偏痛, 发热, 其脉紧弦, 此寒也, …”。 4 内结 4.1 腹满削减,减不足言 实邪内积, 气滞不行, 或邪热与燥屎相搏, 阻滞于肠, 腑气不通, 而致腹部胀满疼痛, 如第12条/10篇云:“按之心下满者, 此为实也, …”, 即论述了邪热之邪结于少阳、阳明, 胸腹两胁胀满疼痛之证。若气滞与燥屎内结俱重, 而致腹满里实证, 则如第13条/10篇云:“腹满不减, 减不足言, …”。若气滞重于积滞, 证见腹部胀满疼痛而大便闭结不通, 则如第11条/10篇云:“痛而闭者, …”。若妇人产后郁冒病解后而见腹满痛, 大便秘结不通, 则转为胃家里实热证, 则如第3条/21篇云:“病解能食, 七八日更发热者, 此为胃实, …”。若痰饮病兼挟积滞, 结于胃肠而见腹满痛者, 见于第26条/12篇云:“支饮腹满者, …”。 4.2 “少腹肿手术,以诊断之方式责任广大也” 肠痈腹痛急证多由热毒内聚, 营血瘀结