《医案不寐》运用温胆汤治疗难治性失眠验案.docxVIP

《医案不寐》运用温胆汤治疗难治性失眠验案 名医是中国第一部内容系统完善的医疗专业著作。这本书是1552年出版的，是明朝蒋靖宇及其儿子蒋英元和蒋应秀写的40多年的历史。本书在明代和早期的临床经验中首次进行了系统的分类。该书收辑内容广泛, 所载病类也较丰富, 对学习和吸取古代医家的治病经验很有参考价值。历代医家对其学术价值倍为推崇, 《四库全书总目提要》谓其“可为法式者固十之八九, 亦医家法律”。本文主要探讨其在失眠治法方面的特点。 失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症, 随着生活节奏的加快, 生活压力的增大, 本病的发病率越来越高, 且失眠的发生率以女性多于男性, 而且发病率随年龄增加而增加。失眠在中医学亦称不寐, 或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等。《素问》、《金匮要略》、《景岳全书》等著名医著中均有记载。形成失眠的原因有很多, 如思虑劳倦, 内伤心脾, 阳不交阴, 心肾不交, 阴虚火旺, 肝阳扰动, 心胆气虚以及胃中不和等因素, 均可影响心神而导致失眠。笔者通过对《名医类案·不寐》篇的学习, 发现运用温胆汤治疗难治性失眠疗效显著, 在其所列举的验案中, 温胆汤的运用比例达20%, 现将其运用温胆汤治疗失眠经验赏析如下, 以飨读者。 1 痰热内扰,上逆乱 例1:一老人虚烦不得眠, 大便不通, 常有一道热气自脐下冲上心, 随即昏乱欲绝, 用大黄几致陨殆。罗诊之, 六脉沉缓, 遂投竹茹温胆汤。自午服一盏, 热气自心下而不至心上, 晡时一盏, 热气至脐下而不至脐上;戌初又一盏, 热气不复上升矣。次日早间, 以槟榔疏气。之药调之, 大腑遂通而愈。 [按] 该病例所载为一老年患者, 素体正气不足, 虚人易受邪, 体内痰热内扰而致病, 正所谓“邪之所凑, 其气必虚”。患者痰湿阻滞中焦, 清气不升, 浊阴不降, 故腑气不通, 大便秘结;气机逆乱, 阳不入于阴, 则可见失眠, 《内经·逆调论》曰“胃不和则卧不安”正是此意;痰热内扰, 气机紊乱, 上逆至心, 则可见神志变化, 诸如此患者所表现为昏乱欲绝。本病病机在于痰热中阻所致, 故罗氏采用温胆汤清热化痰, 痰湿去而不留, 邪气不存, 正气得复, 自然诸症缓解。原方再拟加入槟榔之属, 加强理气降浊, 行气通腑之力, 使症情得以迅速好转。但治疗本病的关键在于能四诊合参, 识别痰热内扰之病机所在, 而不能一味地辨病用药, 正如作者所言“断断不可因大便不通, 热气冲上而用宣通之药”。患者素体亏虚, 故亦在温胆祛邪之外, 尚需“养阴扶正”为是。 例2:女, 年五十, 病心悸, 常若有人捕之, 欲避而无所, 其母抱之于怀, 数婢护之于外, 尤恐恐然不能安寐。医者以为病心, 用安神丸、镇心丸、四物汤, 不效。汪诊之, 脉皆细弱而缓。曰:此胆病也, 用温胆汤, 服之而安。 [按] 《素问·阴阳应象大论》说:“年四十而阴气自半也”, 该患者年龄五十, 其正气已渐虚, 痰湿之邪趁虚而入。该患者亦以痰热内扰为病机关键。其临床表现均为痰热内扰心胆所致, 可见一派心胆虚怯之征象。胆不能主决断, 故自觉“常若有人捕之”, “欲避而无所”, “恐恐然不能安寐”等;心不能主神志, 不能主血脉, 故可见患者心悸、失眠等症;因此, 针对该患者失眠, 若使用镇心安神或养阴安神之镇心丸、安神丸、四物汤之属, 仅为治标不治本。体内痰湿不去, 则诸症不能悉除。因此, 汪氏使用温胆汤为治本之法, 痰湿一去, 体内正气得复, 气机运行如常, 故效如浮鼓。《素问·阴阳应象大论》言“治病必求于本”正是如此。 2 痰湿之病,温胆汤—结语 《灵枢·口问》篇说“阳气尽, 阴气盛, 则目瞑;阴气尽, 而阳气盛, 则寤矣”, 正常的睡眠与阴阳的动态平衡密切相关。而失眠病机, 则正如《温病条辨》所言“阳入于阴则寐, 阳出于阴则寤”。说明各种原因所致阳气不能入于阴是失眠之病机, 而痰湿是其重要病因之一。痰湿阻滞经脉脏腑, 郁而化热, 痰热内扰, 阳气不能入于阴, 阴气不能涵藏阳气, 神不安于心, 魂不归于肝胆。故临床可见失眠见证。痰湿之生, 正是由于久病体虚或素体亏虚, 脾胃运化失司, 蕴湿成痰。痰湿之邪可有形可无形, 能随经脉流溢而无所不至, 故其见证亦变化无常。痰留胃肠则纳差乏力, 痰蒙清窍则眩晕耳鸣, 痰流四肢则肢肿, 痰阻心胆则惊悸失眠。温胆汤其主要功效为清热化痰, 原为治疗“胆虚寒”、“心胆虚怯”之心悸失眠, 全方以祛邪为主, 扶正为辅。方名为温胆, 并无温阳之品, 正如罗东逸谓温胆汤为“和即温也, 温之者, 实凉之也”。究其原因, 笔者认为, 方名本身就言其治疗失眠病机, 胆所主时辰为子时, 子时一阳生, 其本身就是阴阳相交之时, 内扰心胆之痰湿邪气一除, 则阴阳相交而寐也。《名医类案》中诸多医家用其治疗痰热内扰之失眠, 病症相符