混合型颈椎病.docxVIP

混合型颈椎病 概述 指颈椎病的五种类型中有二型以上存在于一个病人身上者，谓之混合型颈椎病。其在临床上 较为多见，尤其病程较久之老年患者，常常是多型并发，因此在诊断上，尤其是治疗上，应 主次分明，优先处理引起患者病苦及功能障碍的主要病变。 混合型颈椎病发病机制 静态压迫：自30岁左右颈椎椎间盘开始出现退行性改变，纤维环中弹性纤维含量逐渐减 少，胶原纤维含量逐渐增多，髓核含水量降低，纤维环受到牵拉、压缩负荷的能力减退，出 现椎间隙减小、椎间盘膨出或突出。由于椎间隙高度减低导致椎间关节周围韧带松弛，椎体 间活动度增加，在椎体上下缘出现牵拉性骨刺。椎间盘的膨出或突出、椎体后缘骨刺突入椎 管，导致脊髓或神经根受到压迫。 动态压迫：当人体颈椎屈曲是脊髓被拉长，脊髓的横截面积变小，脊髓变细；当脊髓处于 仰伸位时，脊髓的横截面积增加，脊髓变粗、变短。这时突入椎管的椎间盘以及椎体后缘的 骨赘就可以压迫脊髓腹侧。 不稳定：当颈椎屈伸活动异常时，脊髓在椎体后缘的骨赘上反复摩擦，可引起脊髓微小创 伤而导致脊髓病理损害。另外不稳定造成的椎间关节活动增加，可刺激小关节、纤维环及其 周围韧带内的交感神经末梢，通过窦椎神经的反射引起脊髓及神经根周围营养血管的痉挛， 导致脊髓和神经根局部缺血。受到刺激的交感神经末梢还可通过颈前交感神经链的反射引起 整个交感神经系统的功能紊乱。 血运障碍：人们发现在颈椎椎间盘突出所致的脊髓受压病理中，脊髓损害区域与脊前动脉 供血区基本一致，推测可能是突出的椎间盘压迫、扭曲脊前动脉及其分支，导致血供减少造 成脊髓缺血性损害。也有报道神经根袖周围纤维化束缚了根动脉导致脊髓血供减少，并强调 根动脉在椎间孔内受压是导致脊髓和神经根缺血性损害的原因。 混合型颈椎病临床表现 按其发生率排列顺序如下： 颈型+根型者最为多见，约占本型之48%左右。 颈型+椎动脉型者次多见，约占25%。 颈型+根型+椎动脉型者约占12%左右。 根型+脊髓型者约占6%。 脊髓型+椎动脉型者 约占4% （图45-29）。 脊髓型+食道型者 约占2%。 其他类型组合约占3%。 以两头、即年青组与老年组为多见，前者主因颈椎椎节不稳，以致在引起颈椎局部遭受刺激 与压力的同时，相邻的钩椎关节亦出现不稳，使脊神经根和椎动脉遭受激惹而同时出现二组 或三组症状。老年组则主要由于椎节局部骨质广泛增生，以致使多处组织受侵犯所致。 混合型颈椎病辅助检查 X线片：正位片可见钩椎关节变化及椎间隙狭窄；侧位片可见顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、 椎体前后缘骨赘等；过伸过屈位片可有节段性不稳定。 CT：可显示椎管形状及后纵韧带骨化，配合造影可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压情况。 MRI:可以清晰显示椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变。 混合型颈椎病诊断与鉴别诊断 诊断依据 视原发各型之组合不同，症状与体征有明显之差异，此型症状复杂，故诊断常感困难。此型 不仅在诊断上较为复杂，需根据病史、体征，与多种疾患鉴别，就是在各型之间，亦需从病 理上搞清前后顺序，主次有分。 鉴别诊断 由于混合型颈椎病各型之间搭配不一，因此所引起之症状悬殊较大，其中颈型与根型伴发者 居多，在鉴别诊断上主要是需要与根型颈椎病相混淆的疾患进行区别。而脊髓型与椎动脉型 二者伴发时，则其鉴别诊断就相当困难，如果再加上根型伴存，就更加困难。在此情况下， 首先是分析其病理解剖与病理生理特点，抓住其病变的实质，以及由此而出现的主诉，一般 也易于与诸相关伤病加以区别。问题的关键是必需强调对各个单型颈椎病的鉴别要点要有一 全面的认识与掌握，如此，才更有利于各种伤患之间的鉴别。 混合型颈椎病治疗 在混合型诸型可能是一种病因引起多型症状，也可是一种病因引起一型，前者在治疗上只要 恢复椎节稳定（牵引、制动或手术）岂不是从根本上得到治疗。后一种情况在治疗上如能够 主次兼顾最好，不可能时，则应按轻重缓急依序处理。 除了椎节不稳所引起二型以上混合型病例在治疗上较为明确、简单外，其他因素所致者病理 改变错纵复杂，且病程大多较久，因之在选择手术治疗时，应特别小心，需对其病情有一全 面考虑和认识，并在术前做好充分的准备工作。 分别对待，年青病例在治疗上较为简单，收效亦快。而年迈者，除病程长、骨质增生广泛和 病理改变复杂外，其全身状态大多欠佳，尤其是心肺机能，需注意检查，全面考虑方可。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者颈非手术治疗无效而需要手术治 疗。 （一）非手术治疗 绝大部分的神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病可以适用，包括：休息、颈部围领制动、牵 引、颈部制动、按摩、理疗、药物。 （二）手术治疗 手术目的：充分减压，恢复颈椎生理曲度，重建颈椎的稳定。 手术指征：脊髓型一旦确诊应当积极手术。其他各型出现以下情形者考虑手术：保守治疗无