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第三讲 腹膜透析患者营养不良护理 腹膜透析是指利用人体腹膜作为天然半透膜，通过弥散、对流原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液，保留一定时间后排出体外，以清除体内代谢废物和多余水分，维持水电解质及酸碱平衡。由于其操作安全、简便、易行，已成为终末期肾脏病主要替代疗法之一，因其可居家治疗，保护残余肾功能等优点得到越来越广泛的应用。维持性腹膜透析患者常会有饮食状态不佳、慢性炎症、营养不良等症状，严重阻碍患者的身体恢复，同时也降低患者的生活质量。随着医疗水平的不断提高，关于腹膜透析患者营养不良的话题逐渐成为医学界探讨的热点。 1 腹膜透析患者营养状况 营养不良在腹膜透析患者中很常见，特别是维持性腹膜透析患者。国外有研究表明，腹膜透析患者营养不良发生率为82.6％, 国内腹膜透析中心调查显示，97.96％的腹膜透析患者出现营养不良且程度不同。不同国家和地区的维持性透析患者营养不良的发生率虽有差异，但都处于较高水平，可见维持性透析患者营养不良是一个不容忽视的问题，营养不良是导致腹膜透析患者预后不佳的重要原因。 2 发生营养不良的影响因素 腹膜透析患者出现营养不良的原因相对复杂，至今尚无确切说法，可能与以下几点有关。 2.1营养摄入不足或丢失过多 稳定腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为 5-15g,白蛋白占2/3。患者通常有消化功能障碍，有18％-57％的腹膜透析患者出现食欲不振，从而减少了蛋白质和能量的摄入。当腹膜炎发生时，蛋白质损失增加可达数周，必需氨基酸和肽的损失为每天4-6g，这将间接影响患者的营养和代谢，导致患者营养不良。 2.2多种炎症细胞因子刺激 接受维持性腹膜透析的患者常出现全身性慢性炎症，表现为体内单核-巨噬细胞系统激活,释放白细胞介素-1、白细胞介素-6和促肿瘤坏死因子等炎症细胞，导致炎症反应。 2.3残肾功能降低 当肾小球滤过率太低时，身体的能量摄入量会明显降低。在腹膜透析期间，残余肾功能的丧失会使氨基酸代谢异常。腹膜透析患者的每日蛋白质摄入量与肾脏中尿素氮和肌酐的清除率密相关,在腹膜透析患者营养不良的发生中起关键作用。 2.4酸中毒、蛋白质和氨基酸代谢增加 通常维持性腹膜透析会降低人体的蛋白质利用率，使蛋白质和能量摄入减少。在慢性炎症时，患者蛋白质代谢增加，肌肉和脂肪体积减少，导致体重减轻、血清白蛋白合成减少和低蛋白血症。终末期肾病患者的内分泌紊乱，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗，胰岛素样生成因子可进一步导致蛋白质合成和分解增加。此外，皮质类固醇可增加蛋白质代谢。 3营养不良护理 3.1充分腹膜透析 对于腹膜透析患者应保证充分的透析，一方面能达到清除体内毒素的效果，同时也有助于促进胃肠道消化、改善食欲，从而达到营养摄入的目的，但需要注意的是，不能因为一味的追求充分透析，而采用高腹膜溶质清除和大超滤量，这将会起到适得其反的效果，临床需根据患者的腹膜特点制定个体化、科学合理的透析方案。 3.2饮食护理 3.2.1 提高蛋白质和能量的摄入 让患者记录每日所食食物的种类及数量，计算每日从食物中获取的蛋白质量，腹膜透析患者的蛋白质每日摄入量为 1.2-1.3g/kg，其中至少50％是高生物效能蛋白，优质的动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、虾等，摄入充分蛋白可使腹膜透析患者获得更好的血清白蛋白，更好保护残余肾,腹膜透析更充分。根据患者尿素氮的变化及氮平衡情况，酌情调整日供蛋白质量。良好的摄入可防止或减轻并发症，改善透析效果。如果能量摄入不足，食物中的蛋白质和自生蛋白质就会作为热量被分解利用造成负氮平衡，从而加重蛋白质营养不良，所以摄入蛋白的同时不能忽略能量摄入。每日热量的摄入量所以日供能量以25-35kcal/kg为宜，其中糖的摄入量约占35%。因足量的能量高给可对体内蛋白质起到节约作用，可使低蛋白膳食中的蛋白质得到充分利用。 3.2.2 脂肪类的摄取 为保持体内合理的热量，其日供脂肪还是应占总能量30%左右为宜，饱和脂肪酸应少于总能量的10%，全日膳食中胆固醇不应超过300mg，指导腹膜透析患者食用多不饱和脂肪酸,能促进机体提升抵抗力,促进胰岛素分泌，从而降低血糖;促进糖尿病患者脂质代谢,从而预防冠心病复发，降低脂蛋白和血脂，降低血小板聚集的程度，增加细胞膜的流动性，使患者血压下降。如果患者摄入胆固醇量过高，会引起血胆固醇上升，增加冠心病复发的几率。动物性饮食中有胆固醇，植物性饮食中没有胆固醇，但会影响胆固醇的吸收，导致血胆固醇下降，所以要控制患者一天摄入的脂肪的总量，尽量避免食用胆固醇含量高的饮食如动物内脏等。 3.2.3膳食纤维摄取 应多食用高纤维食物如糙米，高纤维麦片等。膳食纤维能减缓糖吸收，减慢胃排空，以免血糖峰值较高。同时，膳食纤维还能提升病患对胰岛素的敏感程度，使血液中三酰甘油