个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)_2.docVIP

卫 生 行 政 执 法 文 书 诊所卫生监督检查记录 第 页 共 页 被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：XX县卫生局 检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分 检查地点： XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、基本情况: (一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目： (二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名） （三）诊疗场所 使用面积： ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设：