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健康体检流行病学调查表 姓名 性别 年龄 学校 一、流行病学史（勾选） 14 天内个人及家属是否有北京及其他中高风险地区或有病例报告社区的旅行史或居住史, 出国旅居史 是 □ 否□ 是否有新型冠状病毒感染者(病毒核酸阳性者)接触史是 □ 否□ 14 天内是否曾接触过来自北京及其他中高风险地区,或其他有病例报告社区的发热伴有呼吸道症状的患者 是 □ 否□ 聚集性发病(2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等,出现≥2 例发热和/或呼吸道症状的病例) 是 □ 否□ 是否有境外疫情严重国家或地区的旅居史,有无接触旅外人员史是 □ 否□ 是否接触过来自疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者是 □ 否□ 14 天内是否曾接触过来自有新型冠状病毒肺炎确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人员 是 □ 否□ 二、临床症状（勾选） 自己或家属是否存在发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状有□ 没有□ 自己或家属是否存在非呼吸系统症状的病毒血症迹象有□ 没有□ 一般状况方面:乏力、精神差、四肢或腰背部肌肉酸痛等有□ 没有□ 消化系统方面:如轻度纳差(少食厌食)、恶心呕吐、腹泻等有□ 没有□ 神经系统方面:如头痛等有□ 没有□ 心血管系统方面:如心慌、胸闷等有□ 没有□ 眼耳鼻喉方面:如结膜炎、咽痛、咽干等。存在发热(体温超过 37.2℃)或以上任何情况之一均予阻止健康体检 有□ 没有□ 请您如实填写，保证以上情况属实，如有隐瞒、漏报将承担法律责任，感谢您的配合。 签名： 电话： 日期：