成人术后谵妄防治的专家共识（2020）.pptxVIP

成人术后谵妄防治的专家共识 （2020） 谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性。 术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内。 由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视。在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊，多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。但术后谵妄的发生伴随患者预后不良。 术后发生谵妄的因素有：患者人群：常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者。手术类型：小手术和日间手术后谵妄发生率较低，大手术后发生率较高。有创手术术后谵妄发生率高于介入手术。手术时机（急诊或择期）：急诊手术高于择期手术。谵妄评估工具、病房在医院内位置等。 不同报告的发生率差异很大，如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%10，血管手术后为5%~39%11，胃肠道手术后为8%~54%12，关节置换手术后为5%~14%13。 术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院期间医疗费用增加。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。 常见促发因素： 药物：苯二氮卓类、抗胆碱能、 手术种类：心血管手术、矫形手术、长时间体外循环 ICU环境： 术中因素：术中麻醉深度、术中血压波动较大 术后并发症：并发症越多越重，发生谵妄的风险越大 术后睡眠障碍：表现为睡眠剥夺、睡眠破碎、睡眠节律紊乱、睡眠结构紊乱等 常见易感因素： 老年：65岁谵妄发生率明显增加，随年龄增长而增加 认知功能损害或储备减少：术前存在认知功能改变（如 痴呆、抑郁等) 生理功能储备减少：术前存在自主活动受限、活动耐量 降低或存在视觉、听觉损害的老年患者. 摄入减少：术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症 并存疾病：既往脑卒中史、创伤、骨折、睡眠紊乱等 药物：术前应用影响精神活动的药物以及酗酒 术后谵妄可分为三种类型 高活动型（约占25%）：有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状 低活动型（约占50%）：主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离 混合型（约占25%） 常见临床表现： 注意力障碍：对各种刺激的警觉性及指向性下降 意识水平紊乱：对周围环境认识的清晰度下降、昏迷 广泛的认知功能障碍：知觉障碍、思维障碍、记忆障碍 睡眠-觉醒周期障碍：白天昏昏欲睡，夜间失眠 神经运动异常： 情绪失控：间断出现恐惧、妄想、抑郁、躁动、淡漠等 目前临床常用且适合非精神专业人员使用的谵妄诊断工具主要包括以下几种： 意识模糊评估法（CAM）：①急性波动性病程；②注意力障碍；③思维紊乱；④意识水平改变。同时具备①和②，以及具备③或④其中一项即可诊断谵妄。 ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：适合因气管插管和镇静不能进行语言交流患者。 3分钟谵妄诊断量表（3D-CAM）：是对CAM量表的进一步优化。该量表包含22个问题条目，平均评估时间约为3分钟。 护理谵妄评分表（Nu-DESC）：5项临床特征：定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓。 术后谵妄分型 精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-V）诊断标准是谵妄诊断的金标准。 适合精神专业人员应用 痴呆：是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，也是谵妄首要的危险因素，超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄的症状会出现波动变化，即时轻时重；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。 术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别： 术后认知功能障碍（POCD）：是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤，术后1年以上认知功能损伤的诊断则和普通人群中的标准一致。 POCD的诊断需要借助神经精神心理量表。 POCD与谵妄的不同体现在POCD患者不存在意识水平紊乱且病程较长。 其它 ： 术后谵妄还需要与其它一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。 一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等可鉴别。 术前认知功能损害--专门的护理团队进行定期交流及认知功能训练，帮助患者正确感知周围环境，降低谵妄的发生。 术前积极治疗并存疾病，如抗感染、纠正代谢紊乱及改善睡眠障碍对预防谵妄有重要意义。 例如：术前生理功能储备降低的老年患者（如活动受限、视听觉损害及衰弱