慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗——《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐.pdfVIP

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗— 《肺血 栓栓塞症诊治与预防指南》推荐 1 2* 董星 ，李积凤 （1. 四川大学华西临床医学院临床医学系，四川 成都 610041 ；2. 首都医科大学附属北京 琲 朝阳医院 呼吸与危重症医学科，北京市呼吸和肺循环疾病重点实验室，北京呼吸疾病研究所，首都医科大学 呼吸病学系，北京 100020 ） 中图分类号：R653.5　　文献标识码：A　　文章编号：1008-1070（2018）10-1085-03 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2018.10.007 2018 年，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺 pulmonary hypertension ，CTEPH ）及静脉血栓栓塞症 血管病学组发布了 《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 的预防。其中第五部分对CTEPH 的诊断和治疗给予 （以下简称 《指南》）[1] 。该指南共分为六部分，分 了一些关键推荐。笔者结合 《指南》推荐及临床工 别为概述、诊断、治疗、特殊情况下肺血栓栓塞症 作经验，对 《指南》进行进一步翔实的解读，与业 （pulmonary thromboembolism ，PTE ）的诊断和治疗、 内同道交流。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （chronic thromboembolic CTEPH 是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血 管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致 压的患者，需完善影像学检查协助判断CTEPH 的 右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE 的一 可能性。首选的影像学检查手段为肺通气/ 灌注显 种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是 像 （V/Q 显像），V/Q 显像对CTEPH 的诊断敏感性 可能治愈的一类肺动脉高压。 高达97%，因此为首选影像检查方法。如V/Q 检查 1　CTEPH的基本病理生理学改变 阴性，可基本排除CTEPH 。另外常用的影像学检查 对CTEPH 病理生理学的理解有助于CTEPH 的 为螺旋CT 肺动脉造影 （CT pulmonary angiography, 诊断及治疗方案的选择，目前CTEPH 的病理生理 CTPA ），CTPA 对CTEPH 的栓塞病变部位、阻塞 过程仍然以 “双室学说”为主[2] ，即血栓栓塞和肺 程度、右心结构功能评估等有较高价值，同时对于 血管重构共同作用的结果，通常包括：阻塞部位血 鉴别肺血管外病变有重要作用。但由于CTPA 对段 栓持续存在或反复发生、阻塞部位因血流减慢而致 以下为主的栓塞性病变敏感性较差，因此，阴性 原位血栓形成，栓子的机械阻塞作用致肺动脉压力 不能完全排除CTEPH 诊断。③如病史、症状、体 增高。血栓以及局部低氧微环境等因素可致肺动脉 征、辅助检查、心脏彩超及影像学检查考虑CTEPH 血管内皮受损，进而触发肺动脉中膜肥厚、外膜增 的可能性大，则应完善肺动脉造影及右心漂浮导管 生，最终致血管重塑。且血管重塑常会累及阻塞动 检查以确诊CTEPH 。通过肺动脉造影检查，可确 脉的远端血管，使肺血管阻力增加，肺动脉压力进 定是否存在慢性血栓栓塞，明确栓塞部位及栓塞程 一步增高。最终导致右心后负荷加重，进而发生右心 度，并可以除外其他导致肺动脉堵塞的疾病，如肺 衰竭。 动脉炎、肺动脉狭窄等。右心导管检查可明确肺循 因此，栓子阻塞和血管重塑使CTEPH 常具有 环血流动力学情况，包括测定肺动脉压力、心排血 PTE 和动脉性肺动脉高压的双重特点，如常有肺栓 量，计算肺血管阻力、房室做功等指标。因此，肺 塞或深静脉血栓形成的病史，临床表现常见呼吸困 动脉造影及右心漂浮导管检查为