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《病历书写基本规范》 山东省医科院第三附院 病历书写基本规范ppt76578 1 l 我们为什么要写病历 l 医学： l 医疗资料的收集和保存 l 医疗信息的传递与共享 l 医学思维的训练与养成 l 法律： l 医患间纠纷的认定依据 l 第三者需要的证明文件 病历书写基本规范ppt76578 2 病历评审标准 l总分为100分，根据所得分数划 分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级 病案；69分为丙级病案。 病历书写基本规范ppt76578 3 病历评审标准 l 首先用单项否决法进行筛选(单项否决共 计19条，单列附后)； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为 乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录 者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病 历质量评分。 病历书写基本规范ppt76578 4 乙级病历标准 l 病历中存在以下重大质量缺陷之一者: l 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项 以外）； l 2．传染病漏报； l 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 ，首次 病程记录未在8小时内完成; l 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊记 录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 l 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存 在拷贝现象; l 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录； 病历书写基本规范ppt76578 5 乙级病历标准 l 7．死亡病历缺死亡前的抢救记录； l 8． 出院记录或死亡记录； l 9. 缺手术记录； l 10. 缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主 任或授权的上级医师的签名确认； l 11．缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者( 委托人)签字； l 12. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报 告单； l 13. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则 性错误 病历书写基本规范ppt76578 6 乙级病历标准 l 14．缺整页病历记录造成病历不完整； l 15．缺手术同意书或缺患者(委托人)签名； l 16.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊 断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； l 17.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗 方案(或手术方案)； l 18．有明显涂改； l 19．在病历中摹仿他人或代替他人签名；