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严重尿道下裂手术治疗的多中心随机对照研究 近年来，阴道下裂手术的成功率有了显著提高。然而，对于遭受严重中断的阴道下裂和多次手术的阴道下裂，手术仍然面临着巨大的挑战。无论采用何种形式的贷款手术，都存在许多争议。我科从2008年3月至2011年5月对84例严重尿道下裂患者采用分期手术治疗, 取得较好效果, 报道如下。 1 数据和方法 1.1 型钢下裂判定标准 2008年3月至2011年5月收治84例严重尿道下裂, 年龄9个月~35岁, 平均4.5岁。本组84例重型下裂的判定标准主要是根据Barcat分型, 中型38例, 后型46例 (阴茎阴囊交接型35例;阴囊型11例) , 均伴有不同程度的下曲 (下曲均超过40°) , 15例伴有隐睾, 2例伴有阴茎阴囊转位, 12例阴茎发育不良。 1.2 阴茎头物理位置加工过程 手术分两期进行。一期手术———阴茎下曲矫正 (隐睾患者同时行睾丸下降固定;阴茎阴囊转位并行阴囊成形) : (1) 从冠状沟背侧先剪开阴茎皮肤和阴茎筋膜, 暴露其深层坚韧而富有光泽的阴茎白膜; (2) 沿此层找到疏松平面向背侧分离至阴茎根部, 向腹侧分离直达尿道板边缘。同法分离对侧皮, 直至双侧皮瓣解剖平面会合; (3) 于尿道口的前方横断尿道板; (4) 再向远侧, 在尿道板的深侧于阴茎白膜之间的平面, 锐性分离切除所有纤维索带, 直至阴茎头; (5) 阴茎海绵体浅层、阴茎筋膜上有挛缩者, 一概切除。完全清除阴茎腹侧挛缩索带之后, 尿道口一般会向阴茎根部退缩。将尿道口近端游离2cm左右, 对背侧的纤维条索, 也予以切除, 使阴茎完全伸直, 达到挺拔状态 (图1) ; (6) 将已分离的阴茎背侧皮肤剪开, 向腹侧转移修复阴茎创面。对此我们不主张对等剖开皮瓣, 对等剖开缝合沿往往在阴茎腹侧正中, 愈合后阴茎腹侧正中出现不平整瘢痕, 不利于二期手术; (7) 对于阴茎发育偏小特别是阴茎头发育不良者, 一般表现为阴茎头小而圆, 不利于阴茎头尿道重建, 一期时应适当切开阴茎头腹侧尿道板并适量置入尿道板, 使阴茎头腹侧扁平, 以便于二期阴茎头尿道成形及尿道外口成形。 术中评价: (1) 术者触诊:在术野区扪之为均一的柔软组织; (2) 阴茎能被毫无张力地上翻至耻骨联合上方; (3) 人工勃起试验:用橡皮筋环扎阴茎根部, 经阴茎头想海绵体内注入生理盐水直至阴茎完全“勃起”。若完全清除纤维条索后, 仍不能完全矫正者, 则行阴茎白膜折叠, 使之完全矫正。84例患者中有2例行白膜折叠术。12例术前阴茎发育偏小者在术后1月予h CG治疗1~2疗程 (10 000~15 000 u疗程) , 均基本达到预期效果。 术后6~12个月行二期手术:手术方式采用Snodgrass尿道板纵切卷管尿道成形术并包皮改形覆盖阴茎体 (图2) 。具体步骤: (1) 耻骨上膀胱穿刺造瘘并留置尿管集尿袋。4号丝线纵行贯穿阴茎头作为牵引; (2) 在尿道探子的引导下, 尿道内置入6F~12F硅胶管, 一端从球部尿道穿出皮肤, 另一端从尿道外口引出。对婴幼儿同时行经会阴球部尿道造口; (3) 阴茎腹侧绕尿道口U行切开, 两侧间距依据患者个体而定, 小儿一般为0.8~1.2 cm, 成人一般1.5~2 cm, 并适当游离皮瓣, 在阴茎头处游离出阴茎头两侧翼, 以覆盖成形的尿道并便于成形阴茎头; (4) 用可吸收线成管缝合尿道; (5) 转移阴茎背侧包皮, 部分去上皮形成肉膜瓣, 覆盖加固成形尿道; (6) 缝合阴茎头 (对合阴茎头两侧翼) , 成形后的尿道外口与阴茎头缝合; (7) 适当修剪转移背侧包皮, 覆盖阴茎; (8) 硅胶支架管剪侧孔, 调整硅胶管位置, 在尿道外口和会阴部缝线固定; (9) 尼龙网眼纱缝合包扎阴茎, 外加弹力绷带包扎。 1.3 术后预防阴道毒性方面 (1) 术后抗生素预防感染及庆大霉素+生理盐水冲洗尿道支架管, 2次/日; (2) 术后24~48 h拆除弹力绷带; (3) 术后5~7 d拆除网眼纱, 局部湿敷以清理伤口血痂; (4) 术后12~14 d拔除尿道支架管, 试行排尿; (5) 试行排尿后1~2 d拔除膀胱造瘘管。期间可给予镇静药物, 对膀胱痉挛及疼痛有一定的作用, 对成年人及10岁以上的儿童术后常发生阴茎疼痛性勃起, 采用口服或注射雌激素或酮康唑可预防阴茎勃起。酮康唑有肝毒性, 用药前后应查肝功能。 2 手术成功率 所有84患者中, 一期术后无皮瓣坏死、感染等发生, 10例阴茎发育不良患儿, 经h CG治疗后, 阴茎长度和直径均有明显增长, 外观明显改善。二期手术时, 阴茎发育形态较前改善, 无阴茎下弯。二期术后尿道开口均位于阴茎头部, 茎外观接近正常, 排尿通畅, 无尿道狭窄发生, 手术成功率94.0% (79/84) 。5例术