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萧山区重度特殊学生送教上门服务档案 特殊学生_________________________ 障碍类别_________________________ 学 校_________________________ 学 年_________________________ 萧山区送教上门重度特殊学生基本状况调查表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 出生 年月 身份证号码 身 高 cm 体 重 Kg 家庭住址 出生时父母年纪 父亲 母亲 母亲怀孕 第几胎 障碍类型 （以残疾证为准） 随着障碍 （或病症） □自闭症 □唐氏综合症 □多动症 □