iga肾病牛津分型与肾脏预后相关性的多因素分析.docx

iga肾病牛津分型与肾脏预后相关性的多因素分析 iga肾病是一种常见的核电站性肾疾病，尤其是严重的。约15%的患者在10年后进入末期肾衰竭（esr）。肾衰竭对肾脏预后的影响是肾衰竭的临床指标，但病理改变对预后的影响尚不确定。2009年颁布的IgA肾病牛津分型是迄今为止设计最科学缜密的分型体系,一经问世便引起全球范围的高度关注,该研究报告:系膜细胞增生(mesangial hypercellularity, 简称为M)、节段性肾小球硬化或球囊黏连(segmental glomerulosclerosis, 简称为S)、肾小球毛细血管内细胞增生(endocapillary hypercellularity, 简称为E)、肾小管萎缩/间质纤维化(tublular atrophy/interstitial fibrosis, 简称为T)是影响肾脏预后的独立危险因素。这一结论是否适用于临床表现更广谱的患者或者不同种族的患者,目前尚不得而知。新近有几项关于牛津分型有效性的研究见诸报道,但所得结论并不一致。北京协和医院作为中国最大的肾脏病诊疗中心之一,拥有大量的IgA肾病患者,因此,本研究采用牛津分型标准回顾性分析了本院历年诊断的IgA肾病患者,探讨了该分型体系评价肾脏预后的有效性。 肾活检检测大鼠肝肾功能损害的模型分析 选择1989年7月1日至2010年7月31日在北京协和医院就诊的经肾活检确诊的IgA肾病患者,排除标准:(1)年龄18岁;(2)光镜切片中肾小球数8个;(3)随访时间不足12个月;(4)合并过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病、糖尿病、恶性肿瘤、病毒性肝炎、肝硬化、肾移植术后等。 记录患者年龄、性别、肾活检时和随访中血压、24 h尿蛋白定量、血肌酐(serum creatinin, Scr)、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR,根据简化MDRD公式计算)、随访时间、治疗用药[糖皮质激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或者血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor blocker, ARB)]。终点事件定义为:Scr倍增,或eGFR降低50%,或进入ESRD[定义为eGFR15 ml/(min·1.73 m2),或进入维持性透析,或肾移植]。 按照牛津分型标准重新阅读患者肾脏病理切片,记录病理指标:M、S、E、T,新月体(crescent, C)和小动脉/微动脉(arteriole, A)评分。 采用SPSS 18.0统计软件包,正态分布的计量资料以xˉ±sxˉ±s表示,非正态分布的计量资料以中位数(最小值,最大值)表示,计数资料以构成比表示。以肾活检日为起点,利用Kaplan-Meier法计算患者的累计肾脏生存率。采用单因素和多因素Cox回归分析评价各项病理指标与终点事件的相关性,另外还分析病理指标的交互作用对终点事件的影响。Cox回归分析的结果采用风险比(hazard rate,HR)及95%可信区间(confidence interval,CI)表示,P0.05为差异有统计学意义。 肾活检对脏器预后的影响 共533例患者入选(表1)。应用的免疫抑制剂包括:环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯、依木兰、来氟米特、雷公藤多甙。随访结束时,复合终点事件的发生率为5.07%。 平均肾小球数为(22.2±10.9)个。光镜检查:系膜细胞增生(M1)、毛细血管内细胞增生(E1)、节段性肾小球硬化(S1)分别见于65.7%、46.7%、79.5%的患者;小管萎缩/间质纤维化比例为0～25% (T0)、26%～50% (T1)和50% (T2)的患者分别为75.4%、12.6%和12%。小动脉病变评分为A0、A1、A2的患者分别为52.5%、30.6%和16.9%。细胞性或细胞纤维性新月体见于45.4%的患者,新月体占全片肾小球的比例为(5±9)%,50%以上肾小球发生新月体者仅5例。 以肾活检日为起点,患者5、10、20年时未发生终点事件的比例分别为93%、80%、75%;其中未发生Scr倍增或eGFR降低50%的比例分别为88%、76%、76%,未进入ESRD的比例分别为94%、88%、88%。 单因素Cox回归分析显示,T和A与终点事件明显相关(P0.05),但M、E、S、C无明显影响(P0.05,表2,图1～4)。在多因素Cox回归模型中,除病理指标外,还纳入了肾活检时蛋白尿、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、肾功能水平以校正临床指标的干扰,结果显示,仅T为影响肾脏预后的独立危险因素(P0.05),M、E