心脏瓣膜病诊疗指南-主动脉瓣及三尖瓣部分.pptVIP

心脏瓣膜病诊疗指南解读〔二〕;概 况;;概 况;Ⅰ级：有用或有效－－Should be〔beneficial, useful, and effective〕 Ⅱ级：存在争议－－Conflicting Ⅱa ：多数认为有用或有效－－Reasonable Ⅱb： 多数认为其有用或有效待证明－－Considerable Ⅲ级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not 〔欧洲指南无此级别〕;主动脉瓣狭窄 (AS, Aortic Stenosis);主动脉瓣狭窄严重程度;对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 在患者还没有开展至有病症时没有特异的治疗方案。 有病症的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。 同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD. ;体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。 对于轻度主动脉瓣狭窄无病症患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应防止参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可平安进行，但建议在开始锻炼及运开工程前应进行评估。;I类指征(强适应症) 有病症的重度AS患者(IB) 重度AS患者行CABG时(IC) 重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC) 重度AS患者并且左室收缩功能不全〔EF0.50〕时(IC);IIa类适应症： 对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。 (IIa B);IIb类适应症： 对于重度AS无病症患者，运动后有异常反响者〔例如病症进展或无病症低血压〕可以考虑AVR ( IIb C) 对于成人无病症重度AS，如果在开始有病症时迅速进展可能性大〔年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR ( IIb C) 对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR ( IIb C) ， 对于无病症的极重度AS(瓣口面积小于0.6 cm2 ，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s〕，当患者预期手术死亡率低于1％，可以考虑AVR ( IIb C);III类适应症： 无病症AS患者没有以上列举的II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处的(IIIB);血流动力学不稳定的成人AS患者行AVR高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁〔IIbC) 成人AS患者由于严重合并症不能施行AVR时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗〔IIbC) Class III: 成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外〔IIIB);重度病症AS患者的治疗策略;不能手术患者的内科治疗: 没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解病症 有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者特别注意 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛应保存。药物控制心室率是必须的 如心绞痛是主要病症，小心应用硝酸酯类及?-B可能缓解病症 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致;特殊考虑-- Special Consideration;AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7% 〕，第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见 评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体外表积的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的 如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流〔通常左室功能不全所致〕，重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积〞〔假重度AS);注：中度AS指瓣口面积2/m2)或平均压差30～50mmHg;严重 AS的治疗策略;外科手术指征解释;经皮球囊瓣膜成形术的指征;对于重度AS， AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。 增加手术死亡率的风险因素：老年、合并症、