儿童死亡报告卡.docxVIP

儿童死亡报告卡 表 号：XX卫健统 17 表 制定机关：XX省卫生健康委员会批准机关：XX省统计局 批准文号：XX统计函〔202X〕XX号有效期至：202X年X月XX 日 20 年 区县□□□□□□ 补卡□ 编号: 住址 街道（乡镇） 居（村）委会 父亲姓名 母亲姓名 母亲身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 母亲传染性疾病 □ 0.无 1.艾滋病 2.梅毒 乙肝 4.其他 儿童姓名 联系电话 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住 1 年以下 ⑶非本地户籍居住 1 年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 □ 出生日期 年 月 日 时 分 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴省（市）医院（医院名称 ） ⑵区县医院 （医院名称 ） ⑶街道（乡镇）卫生院 ⑷村（诊所）卫生室 ⑸途中 ⑹家中 ⑼不详 □ 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡年龄 岁 月 天 小时 分死亡诊断: 直接导致死亡的疾病或情况 引起(a)的疾病或情况 引起(b)的疾病或情况 引起(c)的疾病或情况 根本死因 分类编号 □□ ICD-10 编码 □□□□□ 传染性疾病 □ 无 1.艾滋病 2.梅毒 3.乙肝 4.其他 死亡地点：⑴医院（医院名称 ） ⑵就医途中 ⑶转院或诊治后返家途中 ⑷