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PAGE PAGE 1 / NUMPAGES 5 医疗调解协议书 跨入 21 世纪以来，随着我国经济社会的快速发展和法治社会建设的不断推进，人们对医疗保障需求越来越高，医患矛盾、医疗纠纷也日趋繁多，成倍叠加，因医疗纠纷而引发的社会矛盾也越来越尖锐。下面是，欢迎参考阅读！ 甲方：—— 地址：——联系电话：—— 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：甲乙双方就患者（身份证号码：）于—年—月—日因诊断—— 在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。 二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元，并全免乙方在我院 ——年—月—日至—年—月—日之间行相应处理的费用人民币—— 元医疗费用。 三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出 具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的.十倍人民币的违约金。 六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。 七、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人） 年月日年月日 见证人：（签字）年月日 2 甲方：×××人民医院乙方：死者家属。 患者，×××女，52 岁，住××××，因病于 20XX 年 11 月 15日 16：00 收入二内科，因抢救无效于 16：35 分高死亡，家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷，家属方不同意行司法鉴定或医疗 事故鉴定程序，要求与院方协调解决问题，经区卫生局领导主持协商调解，达成以下协议： 1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的最终了解。 2、本调解协议书是双方真是意思的表达，时间了解后，双方不得以任何理 由寻衅滋事，再次提出任何要求，否则，由违约方承担一切后果。甲方 乙方 年月日年月日 3 甲方： 医院地址：联系电话：邮政编码：乙方： 性别：年龄： 身份证号码：住址： 联系电话：邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他 直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。） 甲、乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、（简述治疗经过）。 2、（患者的现状）。 3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）。 4、（医疗事故的原因）。 5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。 6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。 7、赔偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。 8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。 9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。 10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分： 乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件； 医疗事故技术鉴定书。 11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。 12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字） （患者本人） （患者父母） （患者配偶） （患者所有子女） （委托代理人）年月日年月日