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工伤仲裁申请书 工伤仲裁申请书「篇一」 申请人：吉xx，男，xxxx年8月12日生，汉族。 工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。 住址：xx省xx县大xx镇李堡村。 被申请人: xx省xx县xx公司 地址：xx省xx县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: xxxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 xx县劳动仲裁委员会 申请人(签名):吉xx xxxx年3月25日 附件: 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 4、医疗证实材料及相关医药 工伤仲裁申请书「篇二」 申请人： 被申请人： 法定代表人： 申请事项和理由： 申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年x月x日已审理完结，下达了[20xx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xx年x月x日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年x月x日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致 xx市xx区人民法院 申请人：王x xx年xx月x日 工伤仲裁申请书「篇三」 工伤劳动争议仲裁申请书范文 第一篇 申请人： 身份证号： 住址： 被申请人： 法定代表人： 地址： 第三人： 身份证号： 住址： 请求事项： 1、支付 年 月 日– 月 日工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元; 2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元; 3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金__元; 4、支付工资补偿款__万元。 以上合计：__元 5、补缴 年 月、 月， 年 月— 月社会保险; 事实和理由： 经第三人__介绍，申请人于 年 月 日入职被申请人处，任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元，其中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿款__万元，尚欠补偿款__万元。 因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合同，申请人决定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，请求仲裁委公正审理，支持如上请求。 此致 __劳动争议仲裁委员会 申请人： 二OO九年六月十五日 第二篇　 申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。 工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。 住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村。 被申请人：山西省和顺县某公司 地址：山西省和顺县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 和顺县劳动仲裁委员会 申请人：xxx 时间：20xx年x月x日 工伤仲裁申请书「篇四」 申请人:________，女，汉族，出生________年________月________日，住址:________________________。 被申请人:_________