妇产科学医案,外阴上皮内非瘤样病变病例分析.docxVIP

外阴上皮内非瘤样病变 外阴上皮内非瘤样病变是女性外阴皮肤和黏膜组织色素改变和变性的一组慢性疾病，包括外阴硬化性苔藓（lichen sclerosus of vulva）、外阴鳞状上皮细胞增生（squamous cell hyperplasia of vulva）及其他皮肤病，如外阴接触性皮炎、银屑病、扁平苔藓、外阴擦烂、贝赫切特病和外阴前庭炎等。多数外阴上皮内非瘤样病变的病因不明。 首次门诊病例摘要 患者，女性，42岁。主诉外阴瘙痒伴性交痛5个月，逐渐加重1个月。患者平素月经规律，月经初潮13岁，5~6天/28~30天，量中等，无痛经。近5个月患者感觉外阴瘙痒，伴有性交疼痛，且近1个月逐渐加重。既往无类似表现，也无外阴疾病史。生育史1-0-2-1。 【问题1】 通过病史采集，首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?42岁女性，主诉为外阴瘙痒伴性交痛5个月，逐渐加重1个月。首先要考虑患者有外阴和阴道病变可能，因为无论是外阴，还是阴道病变均可引起外阴瘙痒和性交疼痛，需通过进一步检查进行诊断和鉴别诊断。 知识点1：外阴阴道解剖学生理特点 女性外生殖器官是指生殖器官外露部分，位于两股之间，前为耻骨联合，后为会阴。主要解剖结构有阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。阴道前庭区域内有尿道口、阴道口、前庭大腺和前庭球等重要解剖结构。 阴道为性交器官、经血排出和胎儿娩出通道，阴道黏膜为复层鳞状上皮，无腺体，受性激素的影响而有周期性的变化。正常阴道内有微生物寄居，形成正常阴道菌群和阴道生态系统。外阴阴道和尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染。幼女和绝经后妇女阴道黏膜变薄，弹性差，局部抵抗力差，容易受感染。外阴和阴道有丰富的血管和淋巴组织，静脉和淋巴管常以网状结构相吻合，故肿瘤和感染极易扩散，外伤后极易形成血肿。 知识点2：外阴上皮内非瘤样病变命名的演变 外阴硬化苔藓和鳞状上皮细胞增生在不同年代由于对其临床、病理认识不同而有不同的命名。最早称为外阴白斑、外阴干燥症、增生性或萎缩性外阴炎等，由于命名混乱，给治疗和结果比较带来了一定的困难。为统一认识，国际外阴疾病研究协会（International Society for the Study of Vulvar Disease, ISSVD）将其统一命名为外阴营养不良（chronic vulvar dystrophy），根据组织学表现分为硬化苔藓型营养不良、增生型营养不良和混合型营养不良，后两型中又进一步分出无不典型增生和不典型增生两个亚型。1987年ISSVD与国际妇科病理学家协会（International Society of Gynecological Pathologists, ISGYP），共同制定了新的外阴皮肤病分类，并在2006年对这一分类进行了更新。 知识点3：外阴皮肤病分类（ISSVD，2006） 皮肤棘细胞层水肿型 特应性皮炎 变应性接触性皮炎 刺激性接触性皮炎 棘皮症型（旧称为鳞状细胞增生） 银屑病 慢性单纯性苔藓 原发性（特发性） 继发性（硬化性苔藓、扁平苔藓或其他外阴疾病的叠加） 苔藓型 硬化性苔藓 扁平苔藓 表皮均匀/硬化型 硬化性苔藓 水疱型 类天疱疮，瘢痕型 线样IgA病 棘层松解型 家族性良性天疱疮（Hailey-Hailey disease） 毛囊角化病（Darier′s disease） 丘疹生殖股棘皮症 肉芽肿型 克罗恩病（Crohn′s disease） 梅-罗综合征（Melkersson-Rosenthal syndrome） 血管病变型 口腔溃疡 白塞氏病，贝赫切特病（Behcet′s disease） 浆细胞性外阴炎 思路2：?为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？ （1）患者有无药物和食物过敏史，近期有无食用辛辣食物和易过敏食物。 （2）了解患者的卫生习惯，有无长期使用刺激性的药物和肥皂清洗外阴。 （3）了解患者内衣的穿着习惯，如是否偏爱化纤内裤等。 （4）了解患者有无皮肤疾病史，如白癜风、斑秃、湿疹、银屑病等皮肤病。 （5）了解患者有无自身免疫性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症等。 （6）了解患者的白带状况，如有无白带增多、白带有无异味等。 进一步询问病史，患者均无上述有关病史。 【问题2】 为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？ 思路1：?体格检查应注意外阴有无萎缩、皮肤的颜色、弹性、有无溃疡、皮疹、抓痕。注意大小阴唇有无萎缩、变薄。另外，一定要进行阴道窥诊，注意阴道内分泌物的性状，包括分泌物的量、颜色、有无异味等。 体格检查 妇科检查：外阴轻度萎缩、小阴唇变小、大阴唇变薄、阴蒂萎缩、皮肤颜色变白、发亮、弹性差、见抓痕。病变对称，范围累及会阴和肛周。阴道通畅，阴道壁颜色和阴道内分泌物性状正常，宫颈光滑，子宫中位、正常大小、活动，双附