妇产科学医案,子宫肌瘤病例分析.docxVIP

子宫肌瘤 子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于育龄期妇女。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤；因子宫肌瘤多无症状或很少有症状，临床报道发病率远低于真实发病率。子宫肌瘤按生长部位分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%），若按肌瘤与子宫肌壁的关系可以分为肌壁间肌瘤（intramual myoma），占60%~70%、浆膜下肌瘤（subserous myoma），占20%、黏膜下肌瘤（submucous myoma），占10%~15%。子宫肌瘤的分型可采用FIGO的9型分类方法（图15-1）。如多个或各种类型的肌瘤发生在同一子宫则称为多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的临床症状和体征与肌瘤的生长部位、大小及有无变性有关。子宫肌瘤的确切病因尚不明确，可能与女性激素有关，高危因素为年龄40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。 图15-1　子宫肌瘤的9型分类法（FIGO） 首次门诊病例摘要 患者，女性，37岁。主诉月经量明显增多6个月。患者月经初潮13岁，5~6天/28~30天，量中等，无痛经。近6个月以来月经量明显增多且经期延长至8~10天。月经周期正常。生育史1-0-2-1。 【问题1】 通过病史采集，首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?患者，37岁，育龄期女性，既往月经正常，近6个月出现经量增多和经期延长表现，但月经周期正常。首先应考虑宫腔内有无病变。经量增多和经期延长可能是宫腔内病变的外在表现。 知识点1：正常月经生理 月经（menstruation）是指伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经周期的建立是生殖功能成熟的标记。月经初潮年龄多在13~14岁，但可能早在11~12岁，迟至15~16岁。正常月经具有周期性。出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期（menstrual cycle）。一般为21~35日，平均28日。每次月经的持续时间称为经期，一般为2~8日，平均4~6日。经量为一次月经的失血总量，正常月经量多为20~60ml，经量多于80ml为月经过多。月经量、经期长短与子宫腔的面积大小、宫腔内是否存在器质性病变以及下丘脑-垂体-卵巢轴是否存在病变或者下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）之间的调节障碍有关。临床上评估月经量的方法有： 1）病史记录法：即通过询问患者经期有无血块及血块大小和卫生护垫使用数量和更换频率初略评估月经量。 2）血红蛋白检测：通过检测血红蛋白浓度以评估患者有无贫血及贫血严重程度来评估月经量。 3）称重法：收集卫生巾月经血并称重。 4）同位素法：将放射性同位素注入体内标记红细胞，测量月经血量。 思路2：?为进一步明确诊断，需要补充哪些相关病史？ 1.需进一步详细了解患者的月经情况，包括月经量、既往经期的长短、有无月经间期出血、有无经前和经后点滴出血等情况。 2.进一步了解患者有无痛经，如有需进一步了解痛经的具体临床表现，包括痛经的性质、持续时间、严重程度、有无放射痛等。 3.近期有无手术史，包括子宫、卵巢、垂体等部位的手术史。 4.了解患者既往有无妇科疾病史。 5.还需了解患者有无内科合并症包括血液系统、内分泌系统疾病等。 6.近期是否使用过可能导致经量增多的特殊药物，如抗凝药物。 进一步了解病史得知，患者既往无月经间期出血，无经期和经后点滴出血情况，无痛经，无手术史，无妇科疾病病史，无内科外科疾病病史，近期未使用任何药物。 【问题2】 为进一步明确诊断，需要进行哪些体格检查？需要注意哪些问题？ 思路：?查体时除了一般的全身体格检查外，应重点关注与出血有关的体征，如全身有无出血点、有无皮下淤血以及有无贫血貌等表现。妇科检查应重点关注外阴、阴道、宫颈等部位有无赘生物，关注子宫的大小、形态和质地以及附件是否有器质性病变。 体格检查 一般检查情况尚可，血压130/80mmHg，心率88次/min。轻度贫血貌。心肺未发现异常。腹部软，无压痛及反跳痛，未触及包块。四肢活动自如。 妇科检查：外阴（-），阴道通畅，宫颈肥大，表面光滑，子宫前位，增大如孕10周大小，形态不规则，表面高低不平，子宫前壁突起明显，子宫质地偏硬，活动度好，无压痛，双附件（-）。 通过体格检查，发现患者有以下阳性体征：①患者有轻度贫血貌；②子宫体积明显增大，形态不规则。提示可能存在子宫肿瘤。 【问题3】 为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？ 思路：?为进一步明确诊断，首先应进行超声和/或彩色多普勒检查以了解子宫及卵巢的形态学有无异常。必要时可行宫腔镜和腹腔镜检查。此外还应进行有关实验室检查，如全血细胞分析，以了解有无贫血以及贫血的严重程度，性激素检测以了解妇科内分泌是否存在异常。 辅助检查 超