妇产科学医案,子宫颈炎症病例分析.docxVIP

子宫颈炎症 子宫颈炎症（cervicitis）是妇科常见疾病之一，包括子宫颈阴道部炎症及子宫颈管黏膜炎症。临床多见的子宫颈炎是急性子宫颈管黏膜炎，若急性子宫颈炎（acute cervicitis）未经及时诊治或病原体持续存在，可导致慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）。 首次门诊病例摘要 患者，女性，22岁，未婚，有性生活史，因白带增多伴性交后出血20天就诊。患者平素月经规律，14岁初潮，5天/30天，生育史：0-0-1-0，1年前于孕50天行人工流产1次，口服避孕药避孕。 【问题1】 通过询问病史，能获得哪些临床信息？还应补充哪些病史？ 思路1：?青年女性白带量增多、性交后出血常见的原因有哪些？ 白带增多是阴道炎症及子宫颈炎症常见的临床表现，性交后出血多是由于子宫颈病变，如子宫颈炎症、子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion, SIL）、子宫颈生理性柱状上皮异位等所致。该患者同时具有分泌物增多及性交后出血，并且外院检查发现“子宫颈糜烂”，该患者病变部位在子宫颈可能性大。 思路2：?该患者应当询问性生活相关病史。 由于子宫颈病变中的子宫颈炎症可由外源性病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体所致，也可为内源性病原体如细菌性阴道病相关病原体所致；子宫颈SIL与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。以上这些感染的病原体都与性传播疾病有关。因此，仔细询问性伴的情况，对诊断将有帮助。 在询问有关性伴的情况时，在一对一空间进行病史采集，尽量选用通俗易懂的语言，尊重患者隐私，打消患者顾虑，以便充分沟通。进一步询问病史，患者22岁，性生活史3年，有3个性伴，其中一人曾有泌尿系感染史。患者本人半年前曾患细菌性阴道病，口服甲硝唑后症状缓解，未复查。患者口服避孕药避孕2年。通过询问病史，患者存在细菌性阴道病、性传播疾病（如淋病、衣原体感染）的高危因素。 体格检查 生命体征无明显异常。妇科检查：外阴皮肤未见明显异常；阴道穹窿分泌物量稍多，淡黄色，阴道黏膜无明显充血、水肿；子宫颈中度糜烂样改变，宫颈口有少量黄色黏液脓性分泌物，接触性出血（+），取阴道及子宫颈分泌物做炎症的相应检查后行双合诊检查，子宫颈无明显举摆痛，子宫正常大小，水平位，无压痛。双附件未及异常，无压痛。 【问题2】 患者的体格检查中，有哪些异常变化？应该考虑哪些疾病？ 思路1：?根据妇科检查特点，判断病变部位。 该患者妇科检查特点为，阴道穹窿及子宫颈口有少许黄色分泌物，子宫颈糜烂样改变，但阴道黏膜无充血、水肿的炎症表现，可初步除外阴道炎症；子宫及双附件区检查无异常发现，可初步排除上生殖道炎症；考虑该患者病变部位在子宫颈部。 知识点1：急性子宫颈炎的病原体 1.性传播疾病病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，主要见于性传播疾病的高危人群；沙眼衣原体及淋病奈瑟菌均感染子宫颈管柱状上皮，沿黏膜面扩散引起浅层感染，病变以子宫颈管明显。 2.内源性病原体部分子宫颈炎的病原体与细菌性阴道病病原体、支原体感染有关。 3.部分患者的病原体不清楚。 思路2：?该患者查体发现子宫颈糜烂样改变应考虑哪些情况？ 1.子宫颈炎症　尤其是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的子宫颈炎症，往往是感染子宫颈的柱状上皮，炎症所致的子宫颈柱状上皮的充血、水肿、外翻，可使子宫颈呈现“糜烂样改变”。 2.子宫颈SIL及早期子宫颈癌　子宫颈SIL是指子宫颈正常的鳞状上皮被不典型增生的鳞状上皮所替代。而不典型增生的鳞状上皮往往是在转化区中柱状上皮发生鳞状上皮化生过程中发生的，化生的鳞状上皮细胞受到HPV病毒及其相关致病因素的影响而发生不典型增生甚至癌变，肉眼也可呈现红色“糜烂样改变”。 3.子宫颈的生理性柱状上皮异位　由于生育年龄妇女尤其是青年女性体内雌激素水平高，导致鳞柱交界外移。由于外移的柱状上皮菲薄，透露出其下方的红色间质，肉眼呈现糜烂样表现。此时由于大量柱状上皮外移，柱状上皮具有分泌黏液的功能，也可表现为阴道分泌物增多，但分泌物清亮。由于柱状上皮较脆弱，也可表现为接触性出血。 该患者查体发现子宫颈糜烂样改变及接触性出血，但子宫颈口分泌物为黄色黏液脓性，而非清亮，考虑子宫颈炎症可能，可以基本排除生理性柱状上皮异位。而且患者为青年女性，有性生活史，并有多性伴，其中一性伴有泌尿系感染史，均提示该患者有可能为性传播疾病病原体所致的急性子宫颈炎症。此外，不排除HPV感染所致的子宫颈SIL甚至子宫颈癌的可能。 【问题3】 该患者如何进行确诊？ 思路1：?该患者需要做哪些辅助检查？ 该患者需要做阴道分泌物和子宫颈分泌物有关炎症的检查，以及子宫颈HPV和子宫颈细胞学的检查。阴道分泌物湿片查找阴道毛滴虫、线索细胞和白细胞，并进行pH值及胺试验。以排除滴虫和是否合并细菌性阴道病。同时检查白细胞数量有无增加，辅助