右心室心肌梗死课件-文档在线预览.pptxVIP

此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10 – 50% 概 述 1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死 相关生理 — 右心室耗氧量少 ❏ 右心室壁厚度是左室的1/3 – 1/2 ● ❏ 右心室肌肉重量为左室的1/6 ❏ 肺血管阻力为体循环的1/10 ❏ 右心室做功仅为左室1/4 相关生理 — 右心室供氧量多 ❏ 收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高 ● ❏ 应激状态下右室心肌摄取氧能力增加 ❏ 右室心肌存在丰富的侧枝循环 ❏ 右室心肌壁薄 ， 由左右两侧冠状动脉所 灌注 ， 并有丰富的侧支循环。 右室的血供 • 圆锥支动脉供血于RV流出道 • 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 • 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔 1. 右圆锥动脉 2. 窦房结动脉 3. 锐缘支 4. 后降支 5. 房室结支 6. 左室后支 RVMI 罪犯血管 ● ❏ 回旋支— 占10 % ， 为次要罪犯血管 ❏ 前降支—极少成为罪犯血管 ❏ 右冠脉 — 占85% ， 为主要罪犯血管 I级： RV后壁梗死面积小于 50%; Ⅱ级： 梗死面积有限 ，但没 有超过后壁的50%; Ⅲ级： 后壁梗死 ，但没有超 过前侧壁的50%; Ⅳ级： RV后壁梗死并且超过 前侧壁的50％ 。 RVMI 分级 心电图表现 ❏ 近年来已证实右胸导联(V3R 、V4R)ST段抬高≥1mm对右 室梗塞的诊断尚存在一定的局限性 ， 因为当有左束支 阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗塞 ， 急性肺栓塞 时 ，V4R导联ST段抬高对诊断右室梗塞无特异性 。广泛 性右室梗塞并发大面积左室梗塞时 ，V3R 、V4R的ST段 可无任何改变 ， 但V5R －V7R的ST段则有异常改变。 • Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联(STⅢ/Ⅱ1)。 • STV2压低与STavF抬高的比值≤50%。 ❏ 在下壁心肌梗塞时V3R 、V4R的ST段抬高伴T波直立者提 示右冠脉闭塞； V3R 、V4R的T波倒置提示左旋支冠脉闭 塞 。 ❏ V4R V6R 导联 ST段抬高≥1mm 特异性 ， 敏感性 90 % 下壁心梗患者 ， 建议常规 加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬 高或Q波 心脏超声 • ①右心室内径扩张≥23mm ， 右室舒张末期 内径/左室舒张末期内径≥0.63 ， 室间隔与 左室后壁呈同向运动； • ②右室节段性运动障碍； • ③右室壁运动缺失或矛盾运动； • ④右心室腔内可有附壁血栓。 血流动力学 相比 ， 有不成比例的升高 。 PVFP/LVFP ≥ 0.65 ， 静息时或容量负荷后 ， 右房压10mmHg(1.33kPa)， 右房压与PCWP 之比≥1.0； • ②肺动脉舒张压和PCWP 正常或略偏高； • ③心排出量和周围动脉压降低。 • ①右房压和右心室充盈压(RVFP)与左室舒张压 右室梗死的病理生理 临床表现 • (3)心脏三尖瓣区出现S3 或S4 奔马律： 系右室顺应性 下降和右房排血阻力增高之故。 • (4)因右室扩大 ， 可出现相对三尖瓣关闭不全。 • (5)严重者可出现低血压和休克。 • (1)Kussmaul 征阳性(深吸气时颈静脉怒张)： 由于右室 梗死 ， 右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张 末压、右房压和静脉压增加所致 。正常人吸气时胸腔 内压降低 ， 静脉压降低 ， 回心血量增多 ， 而此类病人 由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻 ， 导致静脉压 进一步增高。 • (2)颈静脉怒张、肝大： 此为静脉系统淤血所致。 的发生率为48% ， 其阻滞部位多在希氏束以上， 可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉 分支有关。 • 其中颈静脉压升高和Kussmaul ’s 征是右室缺 血或坏死最精确的临床指标。 • (6).心律失常 各种类型的心律失常均可出现， 但以心动过缓型心律失常为常见 。这是由于窦 房结功能障碍和房室传导阻滞 。房室传导阻滞 鉴别诊断 • 1.肺栓塞 可出现右心压力升高，