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第 1 页 共 23 页 处方书写整改措施(共 5 篇) 处方书写整改措施(共 5 篇) 第 1 篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查 801 份病历进行质控，甲级病历率达到 95.2，乙级病历率 4.8，无丙级病历。 一.存在问题 1.存在上级医师签名不及时现象。 2.部份疑难病例讨论缺乏中医内容。 3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4.部份病历存在拷贝后审查不严谨现象。 5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病 人实际情况不符合。 二.整改措施 1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作 风建设。 2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例 进行中医内容的讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医 护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师 和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考 第 2 页 共 23 页 评挂钩。 x x 市中医院医务科年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病 历进行质控，甲级病历率达到 96.7，乙级病历率 3.3，无丙级病历。 一.存在问题 1.部份运行病历打印不及时。 2.首页部份项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不 全等。 3.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复 诊的病人未写随诊期限。 4.临床路径落实不到位。 5.病历不按规定的内容和格式书写。 二.整改措施 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医 师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对临床路径的管理，按照像关规定严格执 行。 3.实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊 断的思维方法，规范其治疗操作程序。 4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水 平。 x x 市中医院医务科年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行 质控，甲级病历率达到 第 3 页 共 23 页 96.5，乙级病历率 3.5，无丙级病历。 一.存在问题 1.部份病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理.法.方.药不能高度统一。 3.部份医师不能准确辨证使用中成药物。 4.部份科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部份病历四诊不全。 二.整改措施 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医 师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能 力。 3.加强优势病种的管理。 4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学 _，鼓励参加继续，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师 的三基培训，并进行定期的考核，优秀者赋予奖励。 x x 市中医院 医务科年 10 月 10 日年上半年病历质量检查存在问题持续整改措 施 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300 份，甲级率 91.7，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安 全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下 存 第 4 页 共 23 页 在问题病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改 等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时 限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，特别是外科病历，具体 情况如下 1.病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改 现象； 2.病历首页.眉栏有缺项，年龄未带单位； 3.知情允许告知书签字不规范； 4.病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与 诊断.现病史不一致； 5.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据.鉴 别诊断分析.诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有 重点，未体现上级医师真实水平。 6.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项； 手术记录无手术是否顺利.术中出血.输血.输液.尿量.标本是否送 病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施 1.切实提高思想认识，重视病历质量。 2.各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规 范。 3.各科要加强交流，相互学_。组织学_优秀样板病历，要相 互交流.学_.讨论.虚心请教。 第 5 页 共 23 页 4.医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质 量督查工作。 5.病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以 通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的 病历将予以表彰。病历书写规范整改计划目的针对前期病历书写 中浮现的问题，