胆石症护理查房.docVIP

护理查房记录 查房时间 2014 年 9 月 3 日 主查人 张晶 患者姓名 王振华 性别 男 年龄 60 籍贯 河北乐亭 主持人 顾家琪 现诊断 胆囊结石 参加人员 张婉璐、马丽颖、于菲、杜凯娟、秦文敬、刘硕、李慧敏、赵姗姗、李蕾、王欢 主要病情：患者王振华，男，60岁，退休人员，河北乐亭人，主因“间断性右上腹痛15天”于2014-8-19 10:20入院。 急性起病，于20天前突然出现间断性性右上腹钝痛，伴肩背部放射痛，于社区输液治疗2天，具体描述不清，腹痛缓解，于秦皇岛市海港医院行CT检查提示：胆囊结石，肝右叶多发低密度灶，双肾结石，未治疗。2014.8.19于我院专家门诊就诊，以“胆囊结石、胆囊炎”收入我科。入院时 T 36.6℃ P 78次/分 R19 次/分BP130/90mmHg。 查体：神志清楚，言语流利，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肝区无叩痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。Murphy氏征阴性。 既往史：既往“高血压”病史20年，血压最高170/110mmhg,自服“卡托普利、利血平及阿司匹林”治疗，具体描述不清 。  治疗经过：拟于明日8:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，术前给予备皮、禁食水、肥皂水灌肠一次、术晨下胃管、巴曲亭1单位肌肉注射术前晚（术前30分） 于2014.8.22在全麻腹腔镜下行胆囊切除术，术后予头孢替安抗感染，术后予泮托拉唑减少胃液分泌防止全麻术后返流性肺炎，同时予痰热清及氨溴索稀释痰液，便于咳出，予血凝酶止血、因腹腔镜手术人工气腹后呕吐反应重，故应用托烷司琼止吐，补液、对症治疗，术后注意观察心率、血压变化警惕出血，观察腹部体征变化警惕胆漏，观察胃肠功能恢复情况以调整饮食。予0.9%生理盐水5ml、氨溴索5ml雾化吸入Bid。于2014.8.28患者病情平稳，遵医嘱出院。已行如下出院指导：1、清淡饮食，忌食辛辣、刺激、油腻性食物。2、适当活动与休息。3、保持心情愉快。4、如有腹痛、伤口渗液等不适随诊。 护理问题：一、疼痛、焦虑—与胆石的梗阻嵌顿有关:1、预期目标 减轻疼痛 解除焦虑 措施：（1）于8.22 16:40给予高乌甲素8mg肌肉注射，提供安静的环境，减少外界刺激 了解病人的心理状况，积极配合治疗 给予患者心理干预 （4） 解释疼痛产生的原因取得患者理解 （5） 变被动为主动地去抗击疼痛 营养失调-低于机体需要量：1、预期目标 营养不良得到改善 2、措施：（1）加强营养，纠正负氮平衡 （2)禁食期间，静脉给予补充高营养、水、电解质、维生素 (3)待能进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 体温过高—与胆道的感染有关：1、预期目标 降低体温 2、措施：（1）根据病情给予物理降温或药物降温 （2）控制感染 有皮肤完整性受损的危险—与胆汁外漏有关：1、预期目标 皮肤完整，无压红、破溃 2、措施：（1）提供相关知识 （2）保持皮肤清洁 （3）瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗 （4）注意引流管周围皮肤的护理，及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏 五、活动无耐力—与术后体虚有关：1、预期目标 近期目标--- 防止肌肉萎缩，保持其功能， 远期目标--- 恢复肢体运动功能 2、措施：（1）协助患者取舒适体位，保持肢体于功能位 （2）教会患者及家属训练翻身技巧 六、知识缺乏—缺乏本病基本知识与诱因预防：1、预期目标 了解疾病相关知识，取得病人的配合 2、措施：（1）提供相关知识 （2）做好健康宣教 七、潜在并发症—出血、感染：1、预期目标 防止炎症扩散，控制感染；有效预防和控制出血 2、措施：（1）应用抗生素预防和控制感染，密切监测生命体征 （2） 观察切口有无疼痛、红肿、触痛，有无脓性分泌物,观察切口敷料 （3） 鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染 （4）每日更换各引流管，严格无菌操作，观察引流液的颜色、性质、量 护理评价：病人主诉疼痛减轻，焦虑有所缓解；全身无感染，术后无出血发生；病人体温正常；未出现酸碱平衡失调 生化指标均在正常范围内；未出现皮肤破损；能自主翻身、活动，及各管道固定完好，无扭曲，堵塞；了解疾病知识，能很好的配合治疗护理工作。 讨论发言：一、王欢：胆囊作用是储存胆汁、浓缩胆汁、分泌粘液、排空细菌与胆汁。二、赵珊珊：患者高血压，遵医嘱给予硝酸甘油，用药期间密切观察血压变化，根据血压条调节滴速。三、刘硕：术后鼓励患者早期下床运动防止肠粘连。四、李慧敏：卧床时多做深