妇产科学医案,羊水栓塞病例分析.docxVIP

羊水栓塞 羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是指羊水成分进入母体血循环引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）以及多器官功能衰竭等严重并发症，是产科极其严重的分娩并发症。由于病例散发、少发，全球的羊水栓塞诊断标准还不统一，因此，全球范围内AFE的发病率、病死率统计存在很大差异。根据现有资料，羊水栓塞发生率1.9/10万~7.7/10万，死亡率19%~86%，是全球孕产妇主要死亡原因之一。羊水栓塞可发生在足月分娩、剖宫产过程、也可发生在中孕期引产时。 首次入院病例摘要 患者，女性，35岁，因“停经33周，阴道流液2天、腹痛4h。”于2017年7月2日由外院转入。入院查体：体温37.8℃，脉搏105次/min，呼吸20次/min，血压129/80mmHg，体重75kg，全身皮肤未见瘀点瘀斑出血，腹隆、下腹部可见手术瘢痕，腹壁软，无压痛及反跳痛；产科检查：宫高32cm，腹围112cm，头先露，胎心音152次/min，规律，可扪及不规律宫缩，性质中等；阴道检查：阴道内可见清亮液体，测pH7.0，未见脐带等组织脱出于宫颈口；宫颈中位，质软，宫颈管消退80%，宫口开大2指，S?-3?，宫颈Bishop评分6分。生育史2-0-0-1，2013年孕足月剖宫产一活婴，自述平时身体健康。 【问题1】 通过以上病史，临床医师已获得哪些临床信息？ 思路1：?根据病史、症状和体征，患者可诊断为“胎膜早破、先兆早产”，可予以抑制宫缩治疗，由于不足孕34周，同时予以地塞米松促胎肺成熟处理，与患者及其家属沟通病情，包括胎膜早破、先兆早产对母儿的风险，分娩时机和分娩方式，密切监测母胎情况，积极预防感染。 思路2：?患者胎膜已破且为瘢痕子宫，需警惕与预防宫内感染、羊水栓塞、子宫破裂、产后出血等并发症。 【问题2】 除了以上病史和体征，还需要补充哪些病史？ 思路1：?①前次剖宫产指征、切口类型、切口愈合情况等；②本次妊娠基本情况，如是否为辅助生殖受孕，末次月经，核实预产期，是否规律产检，有无胎盘附着异常（如前置胎盘、胎盘植入）等情况、母亲健康状况及胎儿生长发育情况；③并发症情况，如本次妊娠后有无腹胀腹痛、阴道流血流液、胸闷、心慌，有无上腹不适，有无头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等。 补充病史 患者平素月经周期规律，4~5/28天，本孕为自然受孕，末次月经为2016年11月14日，核实预产期2017年8月21日。孕期规律产检，未发现明显异常。孕期无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无胸闷、心慌，无上腹不适，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适。 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认孕期外伤史，否认药物、食物过敏史，前次剖宫产指征为“活跃期停滞”，为子宫下段横切口剖宫产、手术顺利，术后恢复良好。 思路2：?通过以上病史和体征，制定初步治疗方案。①硫酸镁抑制宫缩；②地塞米松促胎肺成熟；③完善检查，血常规、尿液分析、凝血常规、生化、肝功组合、感染指标；④密切母胎监测。 住院期间病情进展 患者2017年7月2日凌晨2：00左右出现下腹阵痛，于2017年7月2日6：00转我院，入院查白细胞计数21.54×10?9?/L，中性粒细胞百分比92.1%，血红蛋白118.0g/L，血小板计数263.0×10?9?/L；肝功、生化、凝血功能未见明显异常；10：00左右患者出现大量阴道流液、色清，有不规律下腹痛，其他无诉不适，阴查宫口开2cm；10：20患者出现规律宫缩，约30s/3~4min，测血压115/65mmHg，胎心音145次/min，宫口开大3cm；之后宫口进行性开大。于2017年7月2日10：58顺产一活男婴（Apgar评分8-8-8分，均为呼吸、肌力各扣1分），后羊水清，胎盘胎膜自然娩出、完整，产时出血200ml，子宫收缩好，检查软产道无裂伤。11：15患者诉明显饥饿感，测手指末梢血糖为11.7mmol/L，心电监护示血压112/85mmHg，心率105次/min，血氧饱和度100%；11：20患者出现胸闷，烦躁不安，血压、心率、血氧饱和度进行性下降。 【问题3】 分娩后30min内出现血压、血氧饱和度降低，首先需考虑哪些疾病？ 思路：?产妇有胎膜早破病史，突然出现大量阴道流液，产程进展快，产时羊水清，胎盘胎膜自然娩出完整，产后子宫收缩好、阴道流血少。产后半小时内突然出现胸闷、神经系统异常（烦躁不安）伴有循环、呼吸系统异常（血压、心率、血氧饱和度进行性下降）等临床表现，不伴有撕裂状剧烈腹痛提示可能存在呼吸循环衰竭、出血、血容量不足。根据以上情况，首先需考虑羊水栓塞