妇产科学医案,子宫腺肌病病例分析.docxVIP

子宫腺肌病 子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。多发生于30~50岁经产妇，约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。虽对尸检和因病切除的子宫作连续切片检查，发现10%~47%子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中35%无临床症状。子宫腺肌病与子宫内膜异位症病因有所不同，但均受雌激素的调节。 首次门诊病例摘要 患者，女性，36岁。因“痛经10年伴经量增多1年”至妇科门诊就诊。自诉14岁初潮，既往月经规则，5天/28天，经量中等，大约10年前开始出现痛经症状，无需口服止痛药物，近两年痛经程度逐渐加重。1年前开始出现经量增多现象，经期每日需使用十余块卫生巾（最多可达二十余块），偶有头晕、乏力症状。生育史4-0-3-1。否认各类慢性病史及手术史，产后未行任何体检。 【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？ 思路1：?病史中患者为育龄期女性，其主要症状为渐进加重的“痛经”及“经量增多”，可能伴有贫血。 思路2：?表现为“痛经”的疾病常见的有子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫颈粘连等，而导致经量增多的疾病比较复杂，包括肿瘤（如子宫肌瘤）、内分泌异常（如异常子宫出血）、凝血功能障碍、异物（如宫内节育器）、外源性药物等。 知识点1：子宫腺肌病的主要症状 1.经量过多、经期延长　子宫腺肌病患者中月经过多发生率为40%~50%，表现为连续数个月经周期中经量多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社会和经济等方面的生活质量。月经过多主要与子宫内膜面积增加、子宫肌层纤维增生使子宫肌层收缩不良、子宫内膜增生因素有关。 2.逐渐加重的进行性痛经　发生率约为15%~30%。疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。 思路3：?病史中患者有多次人工流产史，无慢性病史。人工流产与子宫腺肌病、宫腔/宫颈粘连等发病有关。 知识点2：子宫腺肌病的病因 子宫腺肌病的异位内膜是由子宫的基底层内膜侵入肌层生长而来的，因此，所有导致子宫内膜基底层损伤的疾病，都与腺肌病发病密切相关，比如多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等。另外，腺肌病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生，因此，高水平雌孕激素也可能是促进内膜向基层侵入生长的原因。 【问题2】 针对以上病史，还需要补充询问哪些信息吗？ 思路：?还需要询问以下问题。是否有性交痛？疼痛部位？如何避孕？是否放置节育环？月经周期是否出现改变？是否出现压迫症状，如二便习惯的改变？是否曾口服特殊药物？是否存在其他部位的出血倾向，如鼻衄、牙龈出血？ 通过以上这些病史的补充，可以帮助我们快速简单地进行初步诊断与鉴别诊断。但除此之外还是需要完整的体格检查及一些必要的辅助检查手段协助诊断。 体格检查 一般检查：血压100/70mmHg，心率85次/min，轻度贫血貌，腹部无明显压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。 妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，举痛阴性，子宫增大如孕3个月大小，质硬，无明显突起，宫体轻微压痛，双侧附件未及异常。 【问题3】 体格检查中有何异常表现？ 思路：?通过体检我们发现该患者有轻度贫血貌且子宫明显增大、质硬伴压痛，因此子宫腺肌病和子宫肌瘤是首先需要考虑的诊断。需要进一步通过辅助检查鉴别和诊断。 辅助检查 阴道超声检查提示：子宫大小58mm×67mm×72mm，子宫肌层见散在点状血流信号，子宫内膜6mm。双侧附件区未见异常，盆腔内未见明显积液。 全血细胞分析结果：白细胞计数5.6×10?9?/L，血红蛋白85g/L，血小板计数250×10?9?/L。 CA 12-5：125.5IU/mL。 出凝血系列：正常。 宫颈脱落细胞学检查：正常。 【问题4】 结合辅助检查，目前该患者最可疑的诊断是什么？ 思路：?通过以上辅助检查，进一步印证了之前的判断，目前已经能够初步诊断为“子宫腺肌病，中度贫血”。但确诊仍需手术后的病理诊断结果。 知识点3：超声检查中子宫肌腺病的影像特点（图19-4，图19-5） 图19-4　子宫腺肌病声像（经阴道扫查） 图19-5　子宫腺肌病血流分布（经阴道扫查） 根据病灶的分布和回声特征，可以分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。 1.弥漫型　子宫呈球形增大。宫腔内膜线居中，肌层回声普遍增高，呈分布不均的粗颗粒状。 2.前/后壁型　病变局限地分布在子宫前壁或后壁，偶见分布于侧壁。以后壁型较多见，超声表现为子宫呈不对称性增大、向后方隆起，宫腔内膜前移，前壁肌层回声正常，后壁肌层普遍增厚，回声不均，多呈栅栏状衰减，使整个子宫回声降低，粗颗粒状不均增强回声不多见。 3.局灶型　子宫不规则增大，形态欠规则，局部隆起。灶内呈不均质高回声，伴少许回声衰减或呈栅栏状衰减。病灶周围肌层回声正常，病灶与正常肌层之间没有明显边界。子