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中医护理病历 评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等） 评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等） 问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、 住院评估表等相关内容采集病历资料），并记录 问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、 住院评估表等相关内容采集病历资料），并记录 根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录 根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录 协助患者穿好衣、裤，整理床单位入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→ 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导 整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表 将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆 注意事项： 1、每季上交的护理病历应选一级护理，住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。 2、入院评估表： 注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 患者入院后48小时内交给护长审阅。 3、护理诊断： （1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。 （2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。 （3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。 （4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。 （5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的 （6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。 （7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。 （8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。 4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。 （2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。 （3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。 5、出院评估表： （1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。 （2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。 （3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指导不能遗漏。 （4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。 6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。 二十六 登记中药 首先将所有患者的床号、姓名按顺序登记在中药本上 首先将所有患者的床号、姓名按顺序登记在中药本上 逐一核对中药方的床号、姓名、药方是否完整、用药的天数、有无医生签名核对熬药纸的床号、姓名与处方是否一致，中药的用法、用药的起止日期 逐一核对中药方的床号、姓名、药方是否完整、用药的天数、有无医生签名 核对熬药纸的床号、姓名与处方是否一致，中药的用法、用药的起止日期 协助患者穿好衣、裤，整理床单位指定班在“中药登记表”上相应位置登记该病人的中药，用“√”表示有开中药将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆在处方的又上角用“√”，表示已登记。将已登记的处方统一夹在中药登记本上医嘱出齐后检查中药是否有开齐，如无中药者，提醒医生开中药；如医生确认为不服中药者，在当天相应的栏内填上“不服”两字。上午在10：30、下午在4：00之前中药处方到中药处方到中药房。协助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 指定班在“中药登记表”上相应位置登记该病人的中药