大量用血审批表.docVIP

医院检验科（血库）大量用血审批表 受血者姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 住院号 ? 科别 ? 床号 ? 申请时间 年 月 日 时 拟用血时间 年 月 日 时 临床诊断 ? 输血目的 ? 既往输血史 有（ ） 无（ ） 既往输血 不良反应史 有（ ） 无（ ） 妊娠史（女性） 有（ ） 无（ ） 预定输血 成分及数量 ? 受血者 情况 ABO血型： HGB（g/L） ? HCT ? Rh(D)血型： 申请医生（主治）签名 ? 上级医生签名 ? 科室主任签名 ? 医务科意见： 医务科科长签名： 日期 年 月 日 （盖章）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过10u时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。