2014年4季度护理不良事件案例成因分析报告.docVIP

PAGE 3 PAGE 3 大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2014年4季度） 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年四季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2014年4季度护理不良事件汇总 表1：2014年4季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数（例） 所占百分比 导管操作事件 1 7% 药物调剂分发错误事件 1 7% 治疗错误事件 1 7% 其他事件 3 21% 方法/技术错误事件 5 37% 医疗检查事件 3 21% 表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表 上报科室 例数（例） 所占百分比 急诊科 1 7% 外一科 2 14% 内二科 2 14% 五官科 3 23% 内三科 2 14% 外三科 2 14% 外二科 1 7% 儿科 1 7% 图表1 2014年4季度护理不良事件分类图 图表2 2014年4季度护理不良事件科室分布图 2014年从10月至12月，共发生护理不良事件14件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误。 二、不良事件分析： ?1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病