新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表.pdfVIP

新疆维吾尔自治区异地就医登记备案 表 1.职工医保 2.城乡居民医保 姓 名 性 别 险种 3.城镇居民医保 4.新农合 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 1.新增 人员类别 登记类别 3.常驻异地工作人员 2.变更 4.异地转诊人员 社会保障号码 社会保障卡卡号 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 联系电话2 转往省 地区 县（区） （市、区） (市、州) 医疗机构 医疗机构名称 医疗机构级别 本人（被委托 填表日期 人）签名 经办机构: 经办人: 经办日期: 长期异地就医登记受理材料 1. 《自治区医疗保险异地就医登记备案表》； 2.单位长期外派工作的，需提供外派机构成立文件（单 位公函）及机构成员花名册原件及复印件； 3.单位长期外派学习的，需提供外派学习文件或单位公 函原件及复印件； 4.异地购房长期居住的，需提供本人结婚证、房产局原 件及复印件； 5.迁移户口到原籍长期居住的，需提供本人户口本原件 及复印件； 6.其他原因异地长期居住的，还需填写《昌吉州基本医 疗保险长期异地居住情况承诺书》、并提供居住地社区（村） 警务室证明。 7.本人办理的需提供本人社会保障卡（身份证）原件及 复印件； 8.委托他人班里的需提供委托人的社会保障卡（身份 证）复印件、被委托人社会保障卡 （身份证）原件及复印件。 新疆维吾尔自治区异地就医登记备案 表 1.职工医保 2.城乡居民医保 姓 名 性 别 险种 3.城镇居民医保 4.新农合 1.异地安置退休人员 2.异地长