常规超声申请单.docVIP

超声科联系电话2125或5214（超声预约台） 门诊号 住院号 上 海 市 东 方 医 门诊号 住院号 同 济 大 学 附 属 东 方 医 院 常规超声检查申请单 申请日期： 年 月 日 时 接收日期： 年 月 日 时 姓名 性别 男 女 年龄 科别 病区床号 病史摘要： 临床诊断： 检查主要目的： 在下述表格中未标明的项目： 申请医师 敬请阅读预约单上超声检查注意事项。 请： □ 空腹 □ 憋尿 □排空大便 一、常规彩超检查 □ 腹部超声常规（肝胆胰脾双肾）（220301001+220201001b） □ 慢性肝病常规超声检查（包括门静脉血流彩色多普勒超声）（220301001+220302004） □ 胃肠超声常规（220301001） □ 腹水、定位（220201001b+220302012） 胸水、定位（220301001+220302012） 肿块超声检查（220301002） 泌尿系统常规（肾、输尿管、膀胱）（220301001） 经腹前