2012年内科护理不良事件案例成因分析年度报告.docVIP

2012年内科护理不良事件案例成因分析 年度总结 一、2012年内科护理不良事件汇总： 事件类型 例数 比率 医嘱漏执行 8 27.5% 医嘱录机错误 4 13.8% 漏费或多收费 10 34.5% 给药错误 2 6.9% 皮试未填结果 1 3.5% 医嘱漏签名 2 6.9% 药液外渗 1 3.4% 检查单发错 1 3.4% 合计 29例 2012年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。 二、原因分析: 造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。 1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。 2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。 三、整改措施： 1