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基层医院门急诊皮试管理 风险管理是指识别和评估患者、员工和潜在代理人可能遭受伤害的潜在风险，并采取正确的行动过程。皮肤过敏试验 (以下简称皮试) 对预防和减少过敏反应的发生具有重要意义, 但皮试过程管理涉及到医生、护士、药剂师、患者及家属等多个环节, 某一环节稍有疏忽, 易造成患者过敏反应甚至死亡, 给患者、医院带来严重后果。现将我院自2006年10月以来开展的皮试风险管理情况介绍如下。 1 风险因素 1.1 皮肤试验的过程和系统不完整 1.1.1 工作表面测试 皮试操作规程规定皮试前须询问患者过敏史, 但由于护士工作忙或责任心不强, 忘记或漏问过敏史也有可能发生。即使护士在皮试前已询问过敏史, 若患者在药物使用过程中仍出现过敏反应, 院方也会因无过敏史记录而陷于被动。 1.1.2 追求良好的重点把控制度环境转化为产物 门诊药房是把好皮试药物发放的最后关口, 白天虽有两人核对制度, 但也只在药物剂型、用法、数量等方面把关, 晚上及中午只有1人值班, 更容易出现把关不严。甚至有些医院将需做皮试的药物在未做皮试前就直接发放出来。 1.1.3 皮试结果未反映本产品的相关医疗文书或相关医疗文书中所体现的,且无法产 传统规定要求护士将观察到的皮试结果仅记录在门急诊处方上, 而无需在其他相应的医疗文书中体现, 护理人员本身及药房都无法提供除处方以外的任何可供查询皮试结果的书面依据, 这给护士注射前的皮试结果再次核对造成很大困难。 1.2 就护士而言 1.2.1 皮试宣教内容简单,随意事项了解程度低 护士由于工作繁忙、琐碎及重复, 易增加发生护理差错的机会。同时由于缺乏统一标准的皮试宣教内容, 护士在皮试宣教时过于简单和随意, 有的干脆就说“别乱跑, 20 min后看皮试结果”, 使患者对皮试过程中的注意事项缺乏了解。 1.2.2 护理操作不规范 如同一患者做2个以上皮试时护士未做好标识, 易致皮试结果混淆;或2个皮试间的距离小于5 cm, 容易给皮试判断造成困难。 1.2.3 过敏反应 目前新药层出不穷, 药品种类繁多, 是过敏反应的主要根源。护士对新药理化性质缺乏足够了解, 容易因溶媒及存放环境等外界因素不合适而造成皮试假阴性。 1.2.4 皮试液的稀释 目前除青霉素皮试液有专门厂家生产的统一标准制剂外, 其他皮试液均需护士自己稀释配制。由于稀释步骤多, 若责任心不强, 可导致皮试液浓度达不到理论上的浓度要求;此外, 皮试液注入量少、皮试判断时间过早等均可导致皮试假阴性。 1.3 患者或家人 1.3.1 农村老年患者对过敏史“不了解” 基层医院面向的大部分患者为农村人群, 文化程度普遍低下, 对自身及家庭成员的“过敏史”不甚了解, 特别是农村老年患者没有引起足够的重视。主要表现在:就诊时不带病历, 使医生、护士对患者的过敏史及用药、病情不了解;发生过敏反应后没向家庭其他成员宣传, 当其出现认知障碍或意识障碍时, 家庭成员对其“过敏史”不了解。 1.3.2 不良反应及过错皮试观察时间 如患者不遵守药物过敏试验规定, 擅自离开观察区, 易引起不良反应或错过皮试观察时间。患者依从性与患者年龄密切相关, 1～5岁患儿依从性差。患者在皮试期间哭闹, 家长为了哄骗小儿, 把小儿带出观察区, 给观察、抢救造成困难。 1.4 环境 观察区与注射区没有分开, 环境不够人性化。 2 处理方法 2.1 成立管理组织 以医院业务副院长、护理部主任、门诊药房主任、门急诊护士长、医务科长等组成管理组织, 每季度召开会议1次, 对各部门的有关问题进行反馈、分析, 并提出解决方案。 2.1.1 皮试的制作 不定期抽查门诊处方合格率, 对新进药品说明书或注意事项以药讯的方式提早下发给各科室, 让医生、护士尽快熟悉, 特别是对新引进又需做皮试的药物应将皮试配制方法以书面形式下发。 2.1.2 解决儿童易易易企业易走的外墙 设置皮试观察区, 面向护士工作室的墙壁为玻璃, 室内有报刊、杂志, 提供纸杯、开水, 并放置玩具以转移小儿注意力, 防止患者随意走动。 2.2 改善皮肤试验过程 见图1。 2.3 制作皮试通知 护理部统一制定皮试宣教内容, 将过敏试验告知牌悬挂于皮试观察区墙上, 字体醒目, 让患者及家属一目了然, 护士针对标准逐条宣教。 2.4 过敏史“无效”和签名 针对皮试前是否询问过敏史难以举证的情况, 特执行过敏史询问签章制度。能明确过敏史的患者在门诊病历上过敏史“有”或“无”处选择打勾, 并由患者或陪客签名;如患者原有过敏史, 由护士告知医生, 门诊医生在门诊病历封面上填写何种药物过敏, 并更改本次医嘱;对昏迷及陪客无法证实有无过敏史的患者, 在过敏史处由护士填写“不祥”并签名;对意识清、但双手有残疾不能写字或不识字者可由患者在过敏史签名处按手印。 2.5 药