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三级医院评审标准实施细则 第1页/共46页 四 、 医疗质量管理与持续改进及评判分值 （十八） 病案质量管理与持续改进（ 28条 ， 28分） 医院要为每一位病人提供一份符合规范要求 的病历（住院病历 、 门诊病历 、 急诊病历及留院 观察病历等） 。病历的书写要符合《病历书写基 本规范（试行） 》 的要求 ， 病历管理要符合《医 疗机构病历管理规定》 的要求。 第2页/共46页 18. 1 考核医院贯彻落实《医疗事故处理 条例》 、《病历书写基本规范（试行） 》 和《医疗机构病历管理规定》 等有关法规 、 规范 。（2分） ➢ 18. 1. 1落实有关法律和规范所采取的措施与效 果 ， 有相关资料 。（ 1分） ➢ 18. 1.2检查的手段和反馈途径 ， 有相关记录 。 （ 1分） 第3页/共46页 18.2考核为门诊 、 急诊 、住院患者建立 并保存就诊记录/住院病案； 保持病案 的可获得性 。（2分） ➢ 18.2. 1建立并保存门诊 、 急诊 、住院患者就诊记 录/住院病案 ， 有相关资料 。（ 1分） ➢ 18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性 。 （ 1分） 随机抽查门诊 、 急诊就诊记录20份 、住院 病案20份 ， 可获得性就诊记录 、病案分别达不 到90% ， 不得