腹膜透析相关性腹膜炎指南.doc

腹膜透析感染相关性腹膜炎 第一部分腹透相关腹膜炎的定义、临床表现诊断、鉴别诊断和原因评估 一、 腹透相关腹膜炎的定义和术语 腹透相关腹膜炎的定义：腹透治疗过程中，由于污 染、肠源性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致 病原侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。 再发(recurrent) :±一次腹膜炎治疗完成后4周内再 次发生，但致病菌不同。 复发(relapsing):上一次腹膜炎治疗完成后4周内再 次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。 重现(repeat) ：±一次腹膜炎发作治疗完成后4周后 再次发生,致病菌相同。 难治腹膜炎(refractory):规范的抗生素治疗5 d后,症 状无改善且透出液未转清亮。 导管相关腹膜炎(catheter -related peritonitis):腹膜炎 与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或其中一处 培养阴性。 二、 腹透相关腹膜炎的临床表现 临床表现 腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。老年患者 可仅表现为腹透透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征(压痛及反跳痛)不突出。严重的腹膜炎患者可出现高 热、血白细胞显著升高以及低血压或血压值较基础血压 明显下降等脓毒血症或感染性休克的表现。 实验室及辅助检查 对临床疑诊为腹透相关腹膜炎的患者应立即完善相 关检查。透出液白细胞计数、分类以及微生物培养对于 腹透相关腹膜炎的诊断尤为重要。 透出液标本的留取:腹透患者透出液浑浊或腹痛， 首先应考虑患者是否发生腹透相关腹膜炎，应及时留取 第1袋浑浊透出液并在6 h内送检，包括白细胞计数和分 类、革兰染色及病原学培养。尽量避免留取标本前使用 抗生素。留取过程中注意避免污染。若不能立即送检， 应将待检透出液存放于4℃冰箱中冷藏，已接种的培养标本应保存在室温或放置于37℃中进行孵育。如患者就医时为干腹，或未能及时留取第1袋浑浊透析液时，需注入1 L透出液至少留腹1 ~2h,再引流留取标本送检。 透出液白细胞计数和分类：透出液白细胞数受留腹时间长短的影响。对于自动化腹透(APD)或透出液留腹时间较短的患者，即使白细胞绝对数小于100X10VL,若 多形核中性粒细胞百分比大于50%,仍需考虑腹透相关 腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。有时透出液白 细胞绝对数大于100xl06/L,但中性多形核白细胞百分比 小于50%,需重复检查以确定诊断。 透出液涂片革兰染色：取透出液50 ml离心，沉渣涂片行革兰染色，有助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是真菌。 透出液微生物培养：及时准确的微生物培养可帮助明确腹透相关腹膜炎的致病菌，对指导抗生素的选择 尤为重要。ISPD指南建议若腹透中心腹膜炎患者透出液 病原菌培养阴性率大于15%时，该中心应对透出液标本 釆集及培养方法进行重新评估和改进冋。推荐使用透析液细菌浓缩技术(如透出液离心或微过滤等)，再进行培养，可提高培养阳性率达90%o透析液离心培养的方法：在无菌操作条件下，将50 ml透出液以3000 xg离心15 min，将离心后的沉淀物加入3~5ml无菌生理盐水悬浮，然后分别接种到固体培养基或血培养瓶,分别在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5 ~10 ml透出液，这种方法培养阳性率也可达到80%。对于培养前已开始抗生素治 疗的患者，建议使用抗生素中和培养瓶进行培养，可提高阳性率。研究显示，离心后使用抗生素中和培养瓶可显著提高培养的阳性率，最高可达93.8%『气需注意的是，培养前使用抗生素、透出液的留腹时间、留取标本到培养的时间过长及标本的保存等因素均可影响培养阳性率。 此外，某些培养阴性的腹膜炎应注意少见病原体感染，如真菌、结核杆菌、寄生虫等。 血培养：体温超过38.5℃的患者，应同时进行血培养以排除是否存在菌血症或是脓毒血症。 大便培养：有腹泻症状者应留取标本进行大便培养，排除肠道感染。 腹部平片：腹痛持续不能缓解，临床表现为剧烈呕吐，或肛门停止排气、排便的患者，应立即行腹部平片检查，判断是否存在完全或不完全肠梗阻;对于腹痛程度剧烈、透出液呈粪水样的患者应特别警惕肠穿孔等外科情况。需注意，腹透患者在置管术或进行腹透液换液操作 时可有气体进入腹腔，腹平片会出现膈下游离气体征象， 此时需结合患者症状、体征综合判断。 其他：反复发生腹膜炎者，应行腹部超声或CT检查排除腹腔脓肿；行胃镜和(或)肠镜检查排除胃肠道憩 室、慢性结肠炎等消化系统疾病。对于并发隧道压痛者 应进行腹部隧道超声检查和隧道口分泌物培养。 三、 腹透相关腹膜炎的诊断 至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关 腹膜炎冋。 腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热； 透出液白细胞计数超过100x