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《卫生机构(组织）分类代码证》 申报表 申领单位(盖章）： 申领人（签字): 申领日期：年月日 此页由申领单位填写： 1.1 组织机构代码□□□□□□□□-□ 1.2 机构名称（全称) ： 2。0 机构属性代码 ： 2。1 经济类型代码□□ 11 国有全资 12 集体全资 13 股份合作 14 联营 16 股份有限公司 17 私有 19 其他内资 21 内地和港澳台合资 22 内地和港澳台合作 31 中外合资 32 中外合作 90 其他 2。2 卫生机构（组织）类别代码□□□□ 2.3 机构分类管理代码 □ 1 非营利性医疗机构 2 营利性医疗机构 9 其他卫生机构 3。0 通讯联系： 3.1 地址： 3。2 邮政编码□□□□□□ 3。3 电话号码 （总机/查询台 ）□□□□ （区号)-□□□□□□□□ 3.4 单位电子邮箱(E-mail): 3。5 单 位 网 站 域 名 : 4。1 单位开业/成立时间： □□□□年 4。2 法定代表人(单位负责人) ： 4。3 注册资金（万元）： □□□□□ 5。1 登记批准机构： 5。2 批准文号或注册号： 6.0 设置/主办单位 □ 1 政府 2 业 3 事业单位 4 社会团体 5 其他社会组织 6 个人 7。0政府办卫生机构隶属关系□ 1 中央属 2 省、自治区、直辖市属 3 省辖市(地区、州、直辖市区）属 4 县级市、省辖市区属 5 县（旗）属 6 街道属 7 镇属 8 乡属 8。0 下设直属分站（院、所)个数 □□ 8.1其中 ：社区卫生服务站个数 □□ 此页由发证机关填写 ： 1 卫生机构分类代码 ： □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 2 办证日期： □□□□年□□月□□日 3 作废日期: □□□□年□□月□□日 3 经办人 （签字) ： 4 录入人 （签字) ： 申领单位代码变更记录 序 经办人（签 号 变更内容 旧代码 新代码 字） 变更日期 1 2 3 4 5 6 7 8 代码证废止登记 1 注销、撤销原因: 2 批 机 关 ： 3 交证人 （签字): 年 月 日 4 经办人(签字): 年 月 日 填表说 明 一、填报单位： 申办《分类代码证》的所有卫生机构(组织）统一填报本表。 二、组织机构代码： 已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9 位代码填写（有 关部门也称为法人代码)。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发 证机关填写。 三、经济类型代码： 1。国有全资：不包括联营中的国有联营。 2.集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。 3.股份合作：以合作制为基础,由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组 建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。 4.联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。 5.私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营