躯体化症状自评量表.pdfVIP

躯体化症状⾃评量表 躯体化症状⾃评量表 姓名性别年龄评定⽇期电话 教育程度职业病程所⽤药物 您发病过程中可能出现以下症状，如果能让医⽣确切了解您的症状就能给您更多帮助对您的治 疗产⽣影响，请根据发病过程中的实际情况选择对应的分值。 没有，发病或不舒服时，没有该症状 轻度，发病或不舒服时，有症状但不影响⽇常⽣活 中度，发病或不舒服时，有症状且希望减轻或治愈 重度，发病或不舒服时，有症状且严重影响⽇常⽣活 发病时的症状没有轻度中度重度头晕、头痛 2 3 4 睡眠障碍（⼊睡困难、多梦、易惊醒、早 醒、失眠） 2 3 4 易疲劳乏⼒ 2 3 4 情绪不佳、兴趣减退 2 3 4 ⼼⾎管症状（⼼慌、胸闷、胸 痛、⽓短） 2 3 4 易紧张不安或担忧害怕 2 3 4 易产⽣消极想法、多思多虑 2 3 4 记忆⼒减退、 注意⼒下降 2 3 4 胃肠道症状（腹胀、腹痛、⾷欲下降、便秘、腹泻、⼝⼲、恶⼼） 2 3 4 肌⾁ 酸痛（颈部、肩部、腰部、背部） 2 3 4 易伤⼼哭泣 2 3 4 ⼿脚或⾝体某部发⿇、刺痛、抽搐 2 3 4 视物模糊 2 3 4 易激动烦躁、对声⾳过敏 2 3 4 强迫感（强迫思维、强迫⾏为） 2 3 4 肢体易 出汗颤抖或忽冷忽热 2 3 4 经常会担⼼⾃⼰⽣ 2 3 4 呼吸困难、喜⼤叹⽓ 2 3 4 咽部不适、喉咙 有阻塞感 2 3 4 易尿频、尿急 2 3 4 得分： 此表切勿遗失！每次就诊请携带此量表，以便医⽣判断治疗效果。 制表⼈：上海交通⼤学医学院附属仁济医院⼼内科⽑家亮2012年5⽉修订版我的忧伤，是渗透⾻ 髓⾥的，即使吃⼤剂量的诗歌补药、喝什么样的⼼灵鸡汤，都已唤不回⾝体⾥、⽣命中的阳 光。所以，我的爱，如果你⼜看到了我的⽂字，如果这些⽂字⾥依然充满着泣⾎，湿湿颤抖的 哭泣，请你原谅我。因为，你就是我，只有在你⾯前，我可以卸掉伪装坚强的⾯具。扑在你的 怀⾥，⼤声的哭泣，如果没有了你，⼼就会没有热度，变成僵硬的死掉。我也早已没有了⽣命 刚从死亡⾥，我⼜回到了现实，窗外飘起雪花。我⼜开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑的屏幕 头像的你，谈⼀场⽣死相依中，你我牵⼿的虚拟爱情。多么可悲，现实终归现实。我⼜开始⾏ 骗⾃⼰ 我突然害怕⾛进坟墓，突然恐惧死亡，因为死亡来临。连这点可怜的虚拟爱情，也将是烟消云 散。? 绝望的时候会想，泣⾎和流泪如果不让你看见多好，可我还是以⽂字⽅式，让你看见。因为你 已变成了我，我的影⼦。如果有⼀天，我永远的⽆⾳信，亲爱的，你就当我这世界从来没有来 过。来过的，只有我为你⽤⼀滴滴泪，⼀滴滴⾎，轻轻研成的⼼墨，⽽写下的诗歌。 忽然很想你，想⼀场桃花⾬ 我的忧伤，是渗透⾻髓⾥的，即使吃⼤剂量的诗歌补药、喝什么样的⼼灵鸡汤，都已唤不回⾝ 体⾥、⽣命中的阳光。所以，我的爱，如果你⼜看到了我的⽂字，如果这些⽂字⾥依然充满着 泣⾎，湿湿颤抖的哭泣，请你原谅我。因为，你就是我，只有在你⾯前，我可以卸掉伪装坚强 的⾯具。扑在你的怀⾥，⼤声的哭泣，如果没有了你，⼼就会没有热度，变成僵硬的死掉。我 也早已没有了⽣命 刚从死亡⾥，我⼜回到了现实，窗外飘起雪花。我⼜开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑的屏幕 头像的你，谈⼀场⽣死相依中，你我牵⼿的虚拟爱情。多么可悲，现实终归现实。我⼜开始⾏ 骗⾃⼰ 我突然害怕⾛进坟墓，突然恐惧死亡，因为死亡来临。连这点可怜的虚拟爱情，也将是烟消云 散。? 绝望的时候会想，泣⾎和流泪如果不让你看见多好，可我还是以⽂字⽅式，让你看见。因为你 已变成了我，我的影⼦。如果有⼀天，我永远的⽆⾳信，亲爱的，你就当我这世界从来没有来 过。来过的，只有我为你⽤⼀滴滴泪，⼀滴滴⾎，轻轻研成的⼼墨，⽽写下的诗歌。 忽然很想你，想⼀场桃花⾬