变电站第二种工作票样板.doc

盖章处 110kV##　变电站第二种工作票 工作负责人执? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编号：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 工作负责人： 黎某 单位和班组： 　 计划工 作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作班人员：廖某、叶某 共 3 人 工作任务：110kV户外检修电源箱整改。 工作地点：110kV户外检修电源箱前、后门处。 工作 要求 的安 全措 施 工 作 条 件 相关高压设备状态： 不停电 相关直流、低压及二次回路状态： 停电 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 断开主控室9P交流馈线屏1：户外检修断路器。 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 在110kV户外检修电源箱前、后门处悬挂“在此工作”标示牌。 需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）： 否 ，共 零 张。 签发 工作票签发人签名： 工作票会签人签名： 接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 工作 许可 满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充或调整的安全措施： 工作地点应注意带电部位或运行设备： 其它安全注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作 负责人 变更 工作票签发人（签名）： 同意变更，时间： 年 月 日 时 分 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 延期 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工作 间断 工作间断时间 负责人 许可人 工作开始时间 许可人 负责人 月 日 时 分 ? ? 月 日 时 分 ? ? 月 日 时 分 ? ? 月 日 时 分 ? ? 月 日 时 分 ? ? 月 日 时 分 ? ? 增加 工作 内容 不需变更安全措施下增加的工作项目： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作 终结 年 月 日 时 分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 注： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?