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五苓散治疗腹泻型肠易激综合征验案1则 椰子散是汉代张仲景关于太阳病的一篇文章。最初的配方是椰子、猪苓、腹泻、白术、桂枝等药物，用于太阳储水和水逆证的治疗。具有利水渗湿、温阳化气之功效。笔者在临证中但见水湿壅盛、阳气不化之证, 恒以此方化裁治疗, 每获良效, 兹介绍于下。 1 方证—前列腺增生 司某, 男, 69岁。以排尿不畅, 尿后余沥, 夜尿频多5年于2005年11月就诊。甫进诊室, 即可闻及刺鼻之尿臊味, 无腰膝冷痛等不适, B超示:前列腺增生并钙化, 舌质淡暗、苔水滑欲滴, 脉沉。诊断为:癃闭, 辨证为肾阳衰微, 膀胱气化不利。处方:猪苓、泽泻、白术、制附子、杜仲、莪术各10g, 茯苓、川牛膝、怀牛膝各15g, 桂枝、生姜各5g, 肉苁蓉20g, 车前子 (包煎) 、黄芪各30g, 大枣5枚。连服7剂, 症状明显减轻, 夜尿已由7次减少至4次, 继上方进退, 前后共服20余剂, 排尿通畅, 每晚小便3次, 已能安眠。继以成药金匮肾气丸巩固, 随访至今, 一切正常。 按:前列腺增生, 属于中医“癃闭”范畴, 其病位在膀胱, 与三焦、肺、脾、肾密切相关。本例患者为老年人, 年高体弱, 肾阳衰惫, 肾阳虚, 膀胱失却温煦, 气化不及, 故而小便困难。《素问·灵兰秘典论》说“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣”, 且遵叶天士“通阳不在温, 而在利小便”之训, 笔者采用五苓散加车前子利水通阳;杜仲、肉苁蓉、附子、黄芪补肾益气;莪术、牛膝化瘀通络为治, 而取得较好疗效。 2 泻—肠易激综合征 张某, 男, 42岁。患慢性泄泻3年余, 每日大便少则3次, 多则5次, 质稀, 不成形, 不伴粘液、脓血, 亦无里急后重之感。遍行各种检查, 均未发现异常, 西医诊断为:肠易激综合征 (腹泻型) , 服用抗生素及微生态制剂, 了无寸效, 辗转至我处就诊。舌质淡暗、苔薄白腻, 脉沉。诊断:泄泻, 辨证为脾阳虚衰, 水湿不化。处方:茯苓15g, 猪苓、苍术、桂枝、干姜、党参、白扁豆、生薏苡仁、柴胡各10g, 炒白术12g, 煨葛根20g, 生姜5g, 大枣5枚。服药7剂, 大便减为每日2次, 继上方加减, 共服月余, 痊愈。 按:泄泻的病机为脾虚湿盛, 故有“无湿不成泻”、“ 无虚不成泻”之说。脾虚则运化失健, 致使水湿之邪内留肠间, 小肠失却秘清别浊;且脾以升为健, 今脾不升清, “清气在下, 则生飧泻” 。故以五苓散去泽泻, 加苍术、扁豆、薏苡仁渗湿健脾;党参、煨葛根、柴胡益气升阳, 且柴胡有疏肝解郁之功;桂枝、干姜温阳, 取 “少火生气”之意。诸药合用共奏渗湿健脾, 益气升阳之效。 3 茯苓散加味 王某, 女, 60岁。患口腔溃疡2年余, 进餐时痛甚, 叠经中西医诊治, 收效甚微, 于2005年3月来诊。患者口腔粘膜有黄豆大溃疡面4处, 色白微痛, 腰膝酸软, 舌体胖大、齿痕宛然、舌苔白, 脉沉无力。证属脾肾阳虚, 虚寒内生, 寒水上泛。治宜温补脾肾, 化气利水。方用五苓散加味:茯苓、党参、炙黄芪各15g, 猪苓、泽泻、白术、制附子、象皮各10g, 桂枝9g, 肉桂、干姜、炙甘草各5g。服药7剂后, 溃疡面明显缩小。效不更方, 继原方巩固治疗, 共服药21剂, 口腔溃疡痊愈。随访1年未复发。 按:口腔溃疡属中医“口疮”、“口糜”、“口疳”等范畴。《景岳全书》指出:“口疮连年不愈者, 此虚火也”。《寿世保元》中亦有“口疮白, 脾脏冷”的记载。本病虽发于口腔局部, 但却与全身脏腑功能失调有关。口腔溃疡反复发作, 正气亏耗, 加之多方就诊, 误服或过度服用寒凉药物, 损伤机体阳气, 更使病情迁延难愈。本患者口腔溃疡处水肿、四周苍白, 此乃阴寒内盛、寒水上泛所致, 而腰膝酸软乃是阳虚阴盛所为。故以五苓散加减治之, 茯苓、猪苓、泽泻淡渗通阳;桂枝、制附子、肉桂、干姜温阳以散寒;党参、炙黄芪、炙甘草甘温益气, 取“温阳先益气”之意;象皮长于敛疮生肌。药证相符, 故收良效。 4 痰饮中阻,清阳不升 孙某, 女, 45岁。因阵发性眩晕5年就诊。西医诊断为:膜迷路炎, 每遇外感辄加重, 发作时头晕目眩, 恶心, 呕吐清水痰涎。舌质淡、薄白苔, 脉沉。于2003年2月就诊。中医诊断为:眩晕, 辨证为痰饮中阻, 清阳不升。处方:茯苓15g, 猪苓、半夏、枳壳各10g, 桂枝、干姜、生姜各9g, 泽泻24g, 白术12g, 升麻5g, 大枣5枚。药用5剂, 诸症豁然, 嘱其饮食调理, 半年后随访, 未再复发。 按:本例患者, 证属痰饮中阻, 阻遏清阳, 清窍失养。遵仲景“病痰饮者, 当以温药和之”之训, 治以温阳化饮, 升清降浊, 祛痰定眩。方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿;白术墩土利水, 俾脾气健运, 水饮生化无权;干姜、桂枝温煦中阳, 以冀“离照当空