职工因工因病丧失劳动能力鉴定表.docx

职工因工因病丧失劳动能力鉴定表 单位 病伤发 工种 生时间 姓名 性别 是否工伤 出生 参加工 连续 已休息 年月 作时间 工龄 时间 主要病伤简 况 是院 ①诊断书 份，②X 光照片 张， 否检 有验 ③化验、检验单 份，④其他资料 张， 原证 医明 因工负伤致残的工人要交原伤亡事故报告书一份。 指定医院检查结果意见 年 月 日 单位意见 年 月 日 主管局意 见 年 月 日 市人事局 意见 年 月 日 市员 劳会 动讨 鉴论 定决 委定 年 月 日 备考 说明：1、本表由单位人事部门填写一式二份，分别送有关部门确认， 有争议的问题，报送市劳动鉴定委员会讨论确认。 2、指定医院：市第一人民医院、市工人医院、区龙泉山医院 （限于精神病患者）。