个人健康体检表资料.docx

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 个人健康体检表 姓 名 身份证号出生地 既往病史 性 别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否  近 期二寸免冠正面半身彩色照片 裸眼视力 医师意见： 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 耳 疾喉 鼻及鼻窦 内 呼吸 左 左 次/分 脉搏 右 右 次/分 血压  / mmHg  签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 心肺功能肝、脾、双肾 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 签名 多普勒心 电 图 肝肾功能 乙肝两对半 血常规 血型 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 科 辅助检查结果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病2、脑血管病 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 医师签名： 8、糖尿病 9、其他： 体检日期： 年 月 日 精品文档