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批准注册时间: 注册证号:
注册咨询师注册申请书
申请时间: 年 月 日
申请 人 姓 名: 身份证号码:
申请 人 住 址: 邮编:
从业单位名称: 邮编:
从业单位地址:
从业单位法人代码:
联系电话(区号):
湖南省咨询业协会制说 明
一、根据湖南省人民政府第 151 号令颁布的《湖南省科技咨询管理办法》和《湖南省咨询业协会关于建立全省专职科技人员上岗认定管理和注册咨询师制度暂行办法》(湘科政字[2002]84 号)规定,制定本注册登记表。
二、本表适用于获得咨询师执业资格的咨询人员,办理注册登记。 三、本表由申请人用钢笔或毛笔逐项如实填写,要求字迹端正、清晰,
表述准确。
四、表内空间不够填写时,可另加附页。
五、推荐意见要具体明确,实事求是地反映申请人的特点、业绩和有关情况。
六、各项证明材料作为附件用A4 幅纸,装订整齐附在本申请书后。
基 本 情 况
姓名 性别 出生年月
贴
参加工作时间 年 月 民族 籍贯 像
片
职 务 咨询专业
电话
联系地址 邮
编
手机
从事咨询工作时间(累计)
社会兼职情况
何时参加何种社会团体任何职
毕
业时间
毕业院校 专业名称 学 制 学 位
学历 (肄)
学位
懂得何种外国语程 度 如 何
电脑知识掌握情况
本专业以外有何专长注册资格证号
级 别 成 绩 考试时间
级 别 成 绩 考试时间
主 要 经 历
自何年、月
自何年、月
至何年、月
在何地何单位
任何职
主 要 咨 询 工 作 经 历
自何年、月
自何年、月
至何年、月
在何地何单位工作
任何职
参加咨询业务学习培训情况
自何年、月
自何年、月
至何年、月
在何处学习
或
进
修
学习内容
学 习
时 数
考核成绩
材
料
承 担 咨 询 项 目
项目名称
项目名称
委托单位
完成
时间
项目
金额
本人在项目
中承担工作
证 明
材 料
获 奖 情 况
获奖项目名称
获奖项目名称
奖励名称
颁奖单位
获奖等级
本人排名
论 着 及 发表 情况
着作、论文及咨询报告
着作、论文及咨询报告
报 刊 及
出版社名称
发表时间
本人排名
咨询工作产生的经济效益和社会效益(应提供用户有关证明)
咨询工作产生的经济效益和社会效益(应提供用户有关证明)
经
济社会效
益
用户对咨询的评价、采纳情况及媒介体的报道(应提供有关证明)
用
户及社会反
映
相
从事管理、教学、研究等相关工作所取得的业绩
关工作业绩
对申请人咨询工作能力、业务水平、职业道德等方面的评价
所在单
位 主要负责人(签字): (公章)
意 年 月 日 年 月 日见
初
审 主要负责人(签字): (公章)
意 年 月 日 年 月 日见
审
审
批意见
主要负责人(签字):
年
月
日
(公章)
年 月 日
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