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住院病人身体约束护理

目录

CONTENTS

一、相关背景

相关背景

本标准由中华护理学会提出并归总，按照GB/1.1-2009给出的规则起草。

范围:本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。

相关背景

01

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规范性引用文件

WS/T367-2015医疗机构消毒技术规范

下列缩略语适用本文件

GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowGomaScale)

RASS:Richmond躁动镇静评分

(RichmondAgitation-SedationScale)

二、相关术语

相关术语

1.身体约束

使用相关用具或设备在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位。

2.最小化约束

最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。

相关术语

3.约束替代

可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如:环境改变、巡视、倾听、陪伴等。

4.约束用具

用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带约束手套、约束衣裤等。

三、基本要求

四、约束评估

基本要求

1、应遵循最小化的约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。

2、应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。

3、约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。

约束评估

应评估患者是否有需要约束。(详情见附录A)

应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。

应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。

(详情见附录B)

约束评估

评估内容

评分

运动能力

6分:按吩咐运动5分:对疼痛刺激产生定位反应

4分:对疼痛刺激产生屈曲反应3分:异常屈曲(去皮层状态)

2分:异常伸展(去脑状态)1分:无反应

语言能力

5分:正常交谈4分:胡言乱语

3分:只能说出单词(不适当的)2分:只能发音

1分:不能发音

睁眼能力

4分:自发睁眼3分:能通过语言吩咐睁眼

2分:通过疼痛刺激睁眼1分:不能睁眼

A1意识状态

注:总分15分:正常清醒;12-14分:轻度意识障碍;9-11分:中毒意识障碍;4-8分:昏迷;3分:深昏迷

约束评估

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A2肌力：

0级:肌肉无任何收缩，完全瘫痪；1级:肌肉轻微收缩，但不产生动作；2级:肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起；3级:肢体能对抗重力抬离床面，但不能对抗阻力；4级:肢体能对抗外界阻力的运动，但未达到正常；5级:肌力正常，运动自如。

注:肌无力指肌力≤3级

A3行为：

有攻击性(+4分):有暴力行为；非常烦躁(+3分):视图拔出管道；躁动焦虑(+2分):身体剧烈移动，无法配合治疗；不安焦虑(+1分):焦虑紧张但身体轻微移动；清醒平静(0分):清醒自然状态；昏昏欲睡(-1分):没有完全清醒，但可保持清醒超过10s；轻度镇静(-2分):无法维持清醒超过10s；中度镇静(-3分):对声音有反应；中都镇静(-4分):对身体刺激有反应；昏迷(-5分):对声音及身体刺激都无反应

约束评估

A4治疗/设备

治疗/设备类型

内容

支持生命的

治疗/设备

颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管(膀胱造痿)，气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反博，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等。

非支持生命的治

疗/设备

留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静脉置管等。

约束评估

附录B(资料性附录)约束方式和用具的选择

患者情况

约束方式

约束用具

患者有抓伤、自行拔管等行为

上肢约束

约束带、约束手套

患者躁动、有攻击性行为

四肢约束

约束带

患者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为

同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部

约束带、约束衣、约束背心

五、约束实施

约束实施

约束时应执行查对制度，并进行身份识别。约束中宜使用床挡，病床制动并降至最低位。

约束用具的使用应遵循产品使用说明。应动态观察患者约束的松紧度，局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。

保持约束肢体功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1-2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。

约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。

六、约束解除

约束解除

解除约束指征

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