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医疗质量与安全核心制度培训

01、首诊负责制度02、三级查房制度03、会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急危重患者抢救制度08、术前讨论制度09、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度医疗质量安全核心制度

PART01首诊负责制度

定义：患者的首位接诊医师(首诊医师)，在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。目的：明确医疗责任主体制度，消除推诿患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象。

1234基本要求明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。非本机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。

PART02三级查房制度

定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

1.实行三个不同级别的医师查房主任医师或副主任医师---主治医师---住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室,医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。2.遵循原则低职称医师服从高职称医师同职称的低年资医师服从高年资医师医师团队成员服从医师团队负责人所有医师服从科主任的工作原则医师团队负责人对本团队医疗活动负责3.明确查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任医师和副主任医师每周至少查房2次；主治医师每周至少查房3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；手术患者术后3天内须每天由主治医师及以上职称医师查房；因故不能完成者，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。

PART03会诊制度

定义：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时急会诊普通会诊1.按紧急程度分类

要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情况应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010203科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊0405外院医师来院会诊本院医师外出会诊

PART04分级护理制度

定义：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时急会诊普通会诊1.按紧急程度分类

要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情况应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010203科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊0405外院医师来院会诊本院医师外出会诊

值班和交接班制度PART05

定义：医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连续性的制度。应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班清单并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。医疗机构及科室值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员，非本机构注册医务人员不得单独值班。010203

当值人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定地点休息。当值人员离开值班区域必须向其他在岗人员告知去向。因职责原因需离开较长时间的，应由其他有资质医务人员值守。单人值班的部门，如须离开岗位，应向相关人员告知去向和联系方式，接到呼叫后及时回复，并及时回到值班岗位。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。值班期间所有医疗活动必须及时记录。交接班内容应当专册记录，并由接班人员双签名。各级值班人员应确保值班通讯工具处于正常状态。05060708091004

疑难病例讨论制度PART06

定义：为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度。讨论对象：一个诊断周期未明确诊断、诊疗方案难以确定疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效非计划再次住院和非计划再次手术出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等

01疑难病例讨论制度主持人——科主任或其授权的副主任参加人员——全科人员，必要时协调相关科室人员或外院人员参加。讨论成员中应至少有2人具有主治及以上资格。02疑难病例讨论要求：1.专册记录，主持人需审核并签字；